刘学兰首次病程.doc

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1、病历续页姓名：刘学兰科别：呼吸消化病室：10病床：29住院号：1618022013年4月1日首次病程记录患者刘学兰，女性，60岁，主因“发现双下肢浮肿1周”就诊，门诊以“浮肿待查”收住我科。病历特点：1.患者刘学兰，女性，60岁，主述“发现双下肢浮肿1周”收住，否认高血压病及糖尿病，06年发现心律不齐为窦性心动过缓，2010年在市二院诊断有冠心病，否认结核，乙肝等传染病史，否认药物，食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史，预防接种史不详。2.患者自述于一周前无明显诱因发现双下肢浮肿，多于走路时间久后浮肿明显，卧床休息可自行消肿，无疼痛麻木

2、，无肢体感觉障碍，无胸闷气短，偶感心悸，无其他不适，为求诊治，前来住院，自发病来，饮食二便正常，无睡眠障碍，无体重变化。3.胸廓正常，两侧正常对称，呼吸运动无增强减弱，肋间隙正常，语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩出正常清音，呼吸规整，呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏无心前区隆起，心尖搏动位置正常，心尖搏动正常，无心前区异常搏动，心率42次/分，窦性心动过缓，各瓣膜听诊区无杂音无额外心音，无心包摩擦音。四肢活动正常，双下肢轻度浮肿。4.检验及其它检查结果：暂缺。初步诊断：1.双下肢浮肿原因待查：慢性右

3、心功能不全？；双下肢静脉血栓？诊断依据：1.06年发现心律不齐为窦性心动过缓，2010年在市二院诊断有冠心病。2.患者自述于一周前无明显诱因发现双下肢浮肿，多于走路时间久后浮肿明显，卧床休息可自行消肿，无疼痛麻木，无肢体感觉障碍，无胸闷气短，偶感心悸，无其他不适，为求诊治，前来住院，自发病来，饮食二便正常，无睡眠障碍，无体重变化。3.心率42次/分，窦性心动过缓，四肢活动正常，双下肢轻度浮肿。鉴别诊断：1.肾性浮肿。患急性肾炎慢性肾炎或肾病，由于肾血流减少，钠、水潴留，毛细血管通透性增加，尿中丢失蛋白太多，会造成血浆胶体渗透压降低，使组织

4、间隙已液聚集而引起浮肿。2.病历续页姓名：刘学兰科别：呼吸消化病室：10病床：29住院号：161802心源性浮肿。当各种心脏病发生右心衰竭时，由于静脉血液不能顺利回流，引起静脉内压力升高，体液漏出进入组织间隙，引起浮肿。3.肝性水肿。肝硬化时肝脏结果破坏，门静脉回流受阻，门静脉压力增高，以及肝功能衰竭时血浆白蛋白过低等因素，会引起水肿。4.营养不良性水肿。5.局部性下肢浮肿。多由于下肢静脉、淋巴管受阻，导致体液进入组织间隙所致，入下肢栓塞性静脉炎、淋巴管炎、丝虫病、盆腔或下肢肿瘤压迫静脉。诊疗计划：1．活血，保护胃粘膜；2．进一步完善相关

5、检查，制定下一步诊疗方案。医师签名：宋振华2013年4月1日医患沟通记录地点：呼吸消化内科医办室参加人员：患者及患者家属，宋振华医师1.患者刘学兰，女性，60岁，嘱其提供真实详尽病史，根据其所提供病史及查体、辅助检查，目前初步诊断：1.双下肢浮肿原因待查：慢性右心功能不全？；双下肢静脉血栓？，暂给予活血，保护胃粘膜对症治疗，患者需完善相关辅助检查，我们会及时观察您住院期间的病情变化及查体及相关辅助检查，制定进一步的治疗方案。患者在住院期间及治疗过程中存在以下可能的风险：1.不可预知的病情突然恶化、2.呼吸功能及心脏功能衰竭、3.休克、4.

6、恶性心律失常、5.心源性猝死，6.药物副作用等等。因为上述缘故，需要患者及患者家属了解病情，知晓并接受治疗过程中的风险。患者在住院期间及治疗过程中如感任何不适，请患者或患者家属及时与医生沟通并配合治疗。今日与患者【或患者家属】就上述情况进行了沟通，并做了详细解释，患者【或患者家属】以充分理解并表示同意。患者或患者代理人签字：沟通医师签名: