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时间:2019-08-09
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1、病历区一日------患者晨起略诉头昏,自感头部胀痛及头晕表现较前有所改善,偶有一过性眼花、耳鸣,下地行走需有家人在旁扶助,活动时间较长后略感乏力、心悸,并有双下肢麻木感,以左侧为著,食纳较昨日有所增加,夜间可自主睡眠5~6小时,大小便正常。查体:BP140/80mmHg,精神尚可,双肺呼吸音略粗,未闻及明显干湿性罗音,心律齐,未闻及病理性杂音,腹部平软,无压痛,肠鸣音正常,双下肢无浮肿,右侧上、下肢肌力5-级。李主任查房后表示:患者老年男性,近八年反复出现头部胀痛或头晕、头昏表现,先期血压时高时低,患者未予重视,六年前因右侧肢体乏力
2、、麻木求诊于宁医附院,以“脑梗塞”收住入院,院内测血压最高达180/110mmHg,出院后因自身记忆力差,儿女忙于工作未在家陪护,服药不规律,近一周再次出现如上症状故来我院,根据如上病史及症状、体征,可明确诊断为“高血压病(3级,极高危)”,因其“脑梗塞后遗症”,不主张将血压降的过低,建议之后可行“超声心动图”以评估其心脏结构是否发生改变,继续目前稳定血压、改善心脑供血、营养脑神经治疗。二日-------患者晨起略诉头昏,自感头部胀痛及头晕表现较前略改善,偶有一过性眼花、耳鸣,可自行下地行走,活动时间较长后略感乏力、心悸,并有双下肢麻
3、木感,以左侧为著,食纳增加,夜间可自主睡眠5~6小时,大、小便正常。查体:BP160/80mmHg,精神尚可,双肺呼吸音略粗,未闻及明显干湿性罗音,心律齐,未闻及病理性杂音,腹部平软,无压痛,肠鸣音正常,双下肢无浮肿,右侧上、下肢肌力5-级。血、尿、便常规、生化全套、凝血全套均未见明显异常,胸片无明显异常,上腹部B超:前列腺增生,颈动脉B超示:双侧颈动脉硬化并斑块。根据如上检查结果,可添加“前列腺增生症”及“双侧颈动脉硬化并斑块”诊断,建议加强稳定斑块治疗,加之患者目前血压控制不佳,可加用“特拉唑嗪片”降压对症治疗,其余改善心脑供血、
4、营养脑神经治疗可继续维持。5020121010王秀英----患者晨起仍略诉头昏,头部有不自主的摇动,自感头痛及头重脚轻感较前明显减轻,转头后仍偶有一过性眼花、耳鸣,可自行下地缓步行走,活动时间较长后略感胸闷、心悸,进食较前有所增多,已无明显胸骨后烧灼样疼痛,夜间可平卧安稳入睡,二便正常。查体:BP120/70mmHg,精神尚可,双肺呼吸音略粗,未闻及明显干湿性罗音,心律齐,未闻及病理性杂音,腹部平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。血、便常规、凝血全套、生化全套均未见明显异常,尿常规示:白细胞245/uL,WBC(+),胸片、上腹部B超、
5、双侧颈动脉B超及立位腹平片均未见明显异常。复查心电图提示“v4~v6导T波低平”,于前对比有动态改变故可诊断“冠心病”,继续目前抑酸、保护胃黏膜、健胃、改善心脑血供对症治疗,并加用“尿感宁颗粒”对症治疗其尿路感染。164796165382患者陈杰,男,82岁,主因“反复上腹胀痛四十余年,加重伴纳差,乏力一周”收治入院。患者自诉于四十余年前因反复出现上腹饱胀或烧灼样痛,求诊于宁医附院门诊行电子胃镜后去活检提示“胃粘膜不典型增生”,故行胃大部切除术。此后一直进食量较少,白天活动耐量欠佳,夜间偶有反酸、嗳气及烧心表现,院外间断口服各种胃药,
6、病情仍时有反复。近一周患者再次出现纳差、活动后乏力表现,并出现一次饭后恶心,呕吐少量黄绿色液体,家属劝其住院,故门诊以“残胃炎”收住我科。病程中患者神志清楚,无胸痛,咯血,无发热,寒战,大便次数减少,尿量正常。体格检查:体温:36.7℃呼吸20次/分脉搏70次/分血压90/60mmHg神志清楚,精神欠佳,消瘦体型,慢性贫血病容,扶入病房,自主体位,问答切题,查体合作。双手皮肤有少量瘀斑及瘀点,全身浅表淋巴结未及肿大,头颅五官端正无畸形,睑结膜轻度苍白,口唇无发绀,胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音略粗,未闻及明显干湿性罗音,心
7、前区无隆起,心尖搏动无弥散,心界叩诊不大,心率70次/分,节律不整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音,腹平坦,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝颈静脉回流征阴性,脊柱四肢无畸形,双下肢轻度浮肿。初步诊断1、残胃炎2、冠心病缺血性心肌病心房扑动心功能Ⅱ级3、缺铁性贫血(重度)诊断依据1、患者老年男性,主因“反复上腹胀痛四十余年,加重伴纳差、乏力一周”收住。2、查体:血压90/60mmHg,精神欠佳,消瘦体型,慢性贫血病容,双手皮肤有少量瘀斑及瘀点,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音略粗,未闻及明显干湿性罗音,心界叩诊不大,心率70
8、次/分,节律不整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢轻度浮肿。3、两年前患“急性前间壁心肌梗死”,院外间断口服“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、单硝酸异山梨酯缓释片”等药物。4、心电图示:窦性心率70次/分,Ⅱ、Ⅲ、av
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