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1、★★产科首次病程及病程记录★★住院号:2006-70床号:206-19科别:产科姓名:殷会艳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━首次病程2006年3月5日17时30分姓名:殷会艳性别:女年龄:24岁。主诉:停经9月伴头昏头痛1月，下腹不规痛12小时。现病史:平素月经基本规律，3－4/30,末次月经2005年6月8日,预产期2006年3月15日。停经40余天感恶心、呕吐、厌食、乏力等早孕反应,未治疗，持续一月余消失,孕5月余自感胎动至今,孕期产检3次未发现异常，首次产检孕18周当时血压100／70
2、mmHg，近1月来常感头昏、头痛、眼花等不适，今日凌晨5点钟以来出现下腹不规痛，无阴道流血、流水。现来诊门诊以“G1P0孕38＋4W头位分娩先兆”，“妊娠高血压病”收住院。孕期无双下肢浮肿情况。精神睡眠可、饮食二便正常。既往史:无特殊疾病及外伤手术史(无高血压病史)，无药物过敏。23岁结婚，丈夫28岁（李家辉），身体健康。足月顺产0胎，人流0次、此孕为第1次妊娠。体检:Ｔ37.3℃Ｐ90次／分Ｒ20次／分Ｂp149／106mmHg（已复测2次），平均动脉压（MAP）120mmHg。一般情况好,皮肤粘膜无黄染、淤点淤斑,头颅五官无畸形
3、,心肺无异常,腹膨隆，可触及胎体，闻及胎心,肝脾肋下未触及肾区无叩击痛,脊柱无畸形，活动正常,四肢无畸形及水肿，活动好。生理反射存，病理反射未引出,脑膜刺激症阴性。产科情况:宫高29cm,腹围88cm,先露头，未衔接,胎方位右枕位，胎心142次/分,。骨盆外测:24－27－20－10CM，胎儿估计:2500g肛查:骶尾关节活动好,骶骨弧度中弧,坐骨棘不突，坐骨切迹可容3指，宫颈容受80％,宫口开0cm，胎膜未破，先露头S-4宫颈评分:4分，门诊资料:2006年3月5日我院血项检查报告：WBC：8.2×109/L,RBC：5.06×1
4、012/L,HGB:159g/L,PLT:172×109/L,N:76.1%,L:19.5%。血型“O”型；HBSAg(-),RH(+)凝血四项apTT:49.3s,PT:13.1s,TT:15.7s,Fbg2.50g/L。2006年3月5日我院尿项检查报告：BLD+3,LEU+1,PRO－。2006年3月5日我院B超提示：胎位头位,双顶径8.8cm,股骨长7.2cm,胎盘位置正常,功能3级1度，羊水指数8.2,估计体重2661g,脐绕颈0周，B超示：G1P0孕36W头位单活胎。鉴别诊断:1、原发性高血压病：该病与妊娠无关，妊娠前就
5、有高血压病，而该患者妊娠前无高血压病，首次产检孕18周当时血压100／70mmHg，可做鉴别；2、肾性高血压病:该病也与妊娠无关，且高血压很高，而该患者妊娠前无高血压病，血压不太高，可做鉴别；★★产科首次病程及病程记录★★住院号:2006-70床号:206-19科别:产科姓名:殷会艳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━诊断依据:1、停经9月伴头昏头痛1月，下腹不规痛12小时，首次产检孕18周当时血压100／70mmHg;2、Ｐ90次／分Ｂp149／106mmHg（已复测2次），平均动脉压（MAP
6、）120mmHg。腹膨隆,可触及胎体,闻及胎心，宫高29cm,腹围88cm,3、B超示：G1P0孕36W头位单活胎。初步诊断：1、G1P0孕38＋4W头位分娩先兆，2、妊娠高血压病子痫前期。诊疗计划:1、加强产前监护；2、解痉、镇静、降压；3、终止妊娠，交代病情决定分娩方式。主治医师:住院医师:
