胃炎首次病程.doc

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1、首次病程患儿张丽，女，13岁1月，因“腹痛3天”入院。病史特点如下：1.患儿，女，13岁1月，青春期儿童；2.起病急，病程短；3.以“腹痛”为主要表现，呈持续性隐痛，以剑突下为主，呕吐胃内容物2次，非喷射状，无胆汁及咖啡色样物，伴恶心，伴流涕、头晕，无反酸、嗳气，无鼻阻，无发热，无咳嗽，无气急、紫绀，无腹胀，大小便正常。4.查体：神清，精神稍差，急性病容，口唇无发绀，无脱水貌，咽充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软不胀，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，右下腹可见一长约3cm手术瘢痕

2、。5.辅助检查：（2014.11.05）血常规：WBC：5.36x109/L，N：59.6%，L：32.8%，RBC：5.17x1012/L，HGB：155g/L，PLT：222x109/L。尿常规：正常。腹部彩超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、输尿管目前未见明显异常。初步诊断：急性胃炎诊断依据：1.患儿以“腹痛”为主要表现，呈持续性隐痛，以剑突下为主，呕吐胃内容物2次，非喷射状，无胆汁及咖啡色样物，伴恶心；2.查体：神清，精神稍差，急性病容，无脱水貌，咽充血，扁桃体无肿大，心肺未见异常，腹软不胀，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正

3、常；3.腹部彩超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、输尿管目前未见明显异常，故诊断。鉴别诊断：肠梗阻：患儿有阑尾炎手术病史，以腹痛为主要临床表现，伴呕吐，需警惕，但患儿大便通畅，腹部彩超不支持，继续观察患儿病情变化协助诊断。诊疗计划:1.奥美拉唑30mgqd静滴抑酸治疗；2.喜炎平、维生素静滴对症治疗；3.完善大便常规+隐血等相关辅助检查；4.与患儿家属做好医患沟通；5.密切观察患儿病情变化。日常病程患儿精神食欲尚可，呈持续性隐痛，以剑突下为主，伴恶心，伴流涕、头晕，偶咳，有痰响，无呕吐，无反酸、嗳气，无鼻阻，无发热，无气急、紫绀，无腹胀，大小便正常。查体

4、：咽充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软不胀，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，右下腹可见一长约3cm手术瘢痕。上级医师查房指示已遵照执行，续观病情。主治查房今日魏蜀颖主治医师查房，听取病情汇报，检查病儿后分析总结，病史无补充，病史特点总结如下：1.患儿，女，13岁1月，青春期儿童；2.起病急，病程短；3.以“腹痛”为主要表现，呈持续性隐痛，以剑突下为主，呕吐胃内容物2次，非喷射状，无胆汁及咖啡色样物，伴恶心，伴流涕、头晕，无反酸、嗳气，无鼻阻，无发热，无咳嗽，无气急、紫绀，无腹胀，

5、大小便正常。4.入院查体：神清，精神稍差，急性病容，口唇无发绀，无脱水貌，咽充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软不胀，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，右下腹可见一长约3cm手术瘢痕。5.辅助检查：（2014.11.05）血常规：WBC：5.36x109/L，N：59.6%，L：32.8%，RBC：5.17x1012/L，HGB：155g/L，PLT：222x109/L。尿常规：正常。腹部彩超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、输尿管目前未见明显异常。目前诊断考虑：急性胃炎，诊断依据：患

6、儿以“腹痛”为主要表现，呈持续性隐痛，以剑突下为主，呕吐胃内容物2次，非喷射状，无胆汁及咖啡色样物，伴恶心；查体：神清，精神稍差，急性病容，无脱水貌，咽充血，扁桃体无肿大，心肺未见异常，腹软不胀，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常；腹部彩超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、输尿管目前未见明显异常，故诊断。鉴别诊断：1.肠梗阻：患儿有阑尾炎手术病史，以腹痛为主要临床表现，伴呕吐，需警惕，但患儿大便通畅，腹部彩超不支持，继续观察患儿病情变化协助诊断。2.消化道溃疡：患儿以腹痛为主要临床表现，伴呕吐，需警惕，但患儿无便血、呕吐，无黑便，观

7、察患儿病情变化，必要时做胃镜检查协助诊断。治疗：1.奥美拉唑30mgqd静滴抑酸治疗；2.喜炎平、维生素静滴对症治疗；3.完善相关辅助检查；4.密观病情。日常病程（2014.11.08）化验结果回报：肝功：TB:36.7μmol/L,DB:9.5μmol/L,IB:27.2μmol/L,ALT:1u/L,AST:18u/L,TP:58.4g/L,ALB:39.7g/L,GLO:18.7g/L,A/G:2.12，大致正常。肾功：BUN：2.65mmol/L；Cr：55.5μmol/L，正常。血电解质：K：3.7mmol/L；Na：138mmol/L；Cl

8、：107mmol/L；Ca：2.03mmol/L，正常。CO2CP：25.2mmol/L，正常