首次病程记录.doc

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1、陕西中医学院附属医院科室：感染病科姓名：闫小岗住院号：21475742010年11月23日3pm首次病程记录患者闫小岗，男性，38岁，于2010年11月24日下午3时以“腹胀大、尿少、纳差、乏力2年-，加重伴吐血6次，量约100ml”为主诉，门诊以“鼓胀-血证；肝炎肝硬化失代偿期乙型”收住入院。患者08年体检时发现乙肝病毒标志物阳性，早期肝硬化，曾在我院住院治疗，出院后一直口服保肝药物，4天前因饮酒及饮食不当出现腹胀、尿少、纳差、乏力-伴吐血6次，量约100ml，曾在西安某医院按“肝硬化并上消化道出血

2、”住院治疗，无明显好转，持续黑便，为求系统诊治特来我院，门诊遂以“鼓胀血证；肝炎肝硬化失代偿期乙型”收住。现症见：腹胀大、小便色黄量少，黑便，头晕乏力。体格检查：T36.7℃P72次/分R21次/分BP110/70mmHg.中年男性,神志清，精神差,发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大粘连压痛，头颅发育无异常，颜面不肿，巩膜轻度黄染，双瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射灵敏，咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸

3、廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音，呼吸动度一致，双侧语颤对称，双肺呼吸音清,两肺未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部胀大,全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意,移动性浊音阳性，双下肢无凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌淡苔白，脉弦。辅助检查：B超示：肝硬化，腹腔积液(少-中量)，门静脉增宽，脾大，胆囊壁毛糙呈继发改变，胆泥沉积。胰腺图像未见明现异常。粪常规：黑色柏油样便，隐血阳性。中医辨病辨证分析：患者以“腹胀大、尿少、

4、纳差、乏力2年-第3页陕西中医学院附属医院科室：感染病科姓名：闫小岗住院号：2147574，加重伴吐血6次，量约100ml”为主症，符合祖国医学“鼓胀血证”范畴，本病需与“积聚”相鉴别。感染疫毒湿热之邪日久，脾失健运，肝失疏泄，肾失开合，致使气血水互结腹中而成鼓胀，脾失运化胃失受纳故纳差，精微失布，四肢失养故乏力，饮食不节，伤及脾胃，脾胃气虚，气不摄血故呕血，舌淡苔薄，脉弦。乃肝郁脾虚之象。本病位在肝胆，涉及脾肾，证属本虚标实，预后差。西医诊断依据：1.患者中年男性，腹部胀大、尿少、纳差、乏力伴吐血2

5、.体征：神志清，精神差，全身皮肤黏膜及巩膜轻度黄染，腹部胀大，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性。3.辅助检查：B超示：肝硬化，腹腔积液(少-中量)，门静脉增宽，脾大，胆囊壁毛糙呈继发改变，胆泥沉积。胰腺图像未见明现异常。本病与心源性肝硬化相鉴别。初步诊断：中医诊断：鼓胀血证（肝郁脾虚-气不摄血）西医诊断：1.肝炎肝硬化失代偿期乙型2.上消化道出血3.自发性细菌性腹膜炎诊疗计划：1、内科Ⅱ级护理；2、清淡易消化低脂饮食；3、畅情志、避风寒、勿劳累；4、完善入院各项常规检查；5、西医治疗以保肝、预防并发症、

6、对症处理；6、中医治疗以中医治疗以疏肝健脾，益气摄血为法，方用归脾汤加减，党参15g黄芪15g白术15g当归15g茯苓15g柴胡12g炒薏米30g桂枝15g第3页陕西中医学院附属医院科室：感染病科姓名：闫小岗住院号：2147574炒三味各15g阿胶15g三七粉5g水煎服,日一剂,（暂禁饮食，未服）。主任医师：第3页