压疮风险评估量表的应用.ppt

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1、1压疮风险评估量表的应用2主要内容概念压疮发生机制及危险因素评估压疮风险评估量表的临床应用预防压疮的护理措施我院压疮工作的开展情况我院压疮相关表格的使用3压疮的定义1590年开始使用“褥疮”，一致延续至今，，近年来逐渐被废弃，原因是褥疮不仅发生在卧床病人，也发生于坐位病人现逐渐被压疮或压力性溃疡所替代2007年美国国家压疮咨询小组指皮肤或皮下组织由于压力，或复合剪切力和/或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。等级医院评审标准4卫生部：三级综合医院评审标准实施细则（2011版32页）第三章患者安全防范与减少患者压疮的发生标准八、防

2、范与减少患者压疮的发生56压疮管理压疮监控系统地建立实施压疮危险因素评估制定压疮预防护理措施高危皮肤及压疮上报制度压疮会诊制度、诊疗、护理规范定期开展压疮预防与护理知识培训，护理人员掌握相应知识对发生压疮案例有分析及改进措施定期开展压疮发生率及患病率调查有督促、检查、总结、反馈，有改进措施压疮预防三步骤第一步评估——压疮危险因素评估“什么样的病人有压疮风险？”确认该患者是否为压疮高危人群。7第二步评定——压疮风险评定量表“压疮风险有多大？”辨别导致压疮的风险因子第三步介入措施——预防压疮的护理措施“如何预防压疮？”制定适合个人的压疮

3、防范措施8第一步评估——压疮危险因素评估“什么样的病人有压疮风险？”确认该患者是否为压疮高危人群。9发生压疮的危险人群1、老年人2、神经系统疾病者3、身体衰弱者、营养不佳4、肥胖5、水肿病人6、疼痛病人7、石膏固定病人8、大小便失禁病人9、发热病人10、使用镇静剂的病人11、糖尿病病人12........10第二步评定——压疮风险评定量表“压疮风险有多大？”辨别导致压疮的风险因子11Norton压疮风险评估量表项目4分3分2分1分精神状态清醒淡漠混淆木僵身体状况良好尚可虚弱极差移动能力移动自如轻度受限严重受限移动障碍活动能力活动自如

4、扶助行走依赖轮椅卧床不起失禁无偶尔经常二便失禁使用说明：≤14分属于Norton压疮评分表的危险人群，随着分值降低危险性相应增加。12Norton评分——精神状态精神状态：指意识状况和定向感。4清醒：对人、事、地定向感非常清楚，对周围事物敏感。3冷漠：对人、事、地定向感只有2〜3项清楚，反应迟钝、被动。2混淆：对人、事、地定向感只有1〜2项清楚，沟通对话不恰当。1木僵：无感觉、麻木、没有反应、嗜睡。精神状态——意识状态13Norton评分——身体状况身体状况：指最近的身体健康状态（例如：营养状况、组织肌肉块完整性、皮肤状况）4良好：

5、身体状况稳定，看起来很健康，营养状态良好。3尚可：一般身体状况稳定，看起来身体状况尚可。2虚弱/差：身体状况不稳定，看起来还算健康。1非常差/极差：身体状况很危急，呈现病态。身体状况——营养状态14Norton评分——移动能力移动能力：个体可以移动和控制四肢的能力。4移动自如（完全不受限制）：可以随意自由移动、控制四肢活动自如。3轻度受限（稍微受限制）：可移动、控制四肢，但需人稍微协助才能翻身。2严重受限（大部分受限制）：无人协助下无法翻身，肢体轻瘫，肌肉萎缩。1移动障碍：无移动能力，不能翻身。移动能力——运动情况15Norton评

6、分——活动能力活动能力：指个体可移动的程度。4活动自如：能独立走动。3扶助行走：无人帮助则无法走动。2轮椅活动：只能以轮椅代步。1卧床不起：因病情或医嘱限制而卧床不起。活动能力——活动情况16Norton评分——失禁失禁：个体控制大/小便的能力。4无：大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。3偶尔失禁：在过去24h内有1〜2次大小便失禁之后使用尿套或留置尿管。2经常失禁：在过去24h内有3〜6次小便失禁或腹泻情形。1大小便失禁：无法控制大小便，且在24h内有7〜10次失禁发生。失禁——排泄状态17Braden压疮风险评估量表项目4分

7、分32分1分评分感知无受限轻度受限大部分受限完全受限潮湿很少潮湿偶尔潮湿经常潮湿持久潮湿活动能力经常步行偶尔步行依赖轮椅卧床不起移动能力不受限制轻度受限严重受限完全受限营养摄入良好摄入适当摄入不足重度摄入不足摩擦/剪切力无明显问题潜在问题有此问题Braden使用说明：总分23分，15~18分低危；13~14分为中危；10~12分为高危；≦9分为极高危18Braden评分——感知感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力4无受限：对其讲话有反应，机体没有对对疼痛或不适的感觉缺失。3轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不

8、适感。或者机体的1-2个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。2非常受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适，或者是身体的一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。1完全受限：由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无反应（没有呻吟