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时间:2020-03-02
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1、压疮风险评估表的应用及说明感觉:对压力引起的不适产生反应的能力完全受限:1分对疼痛性刺激无反应(没有呻吟、退缩、抓握),由于意识降低或镇静作用;或大部分体表对疼痛的感知能力受限。严重受限:2分仅对疼痛性刺激有反应,只能用呻吟或不安来表达不舒适感;或感知受到损害限制了大于半身对疼痛或不适的感知能力。轻度受限:3分对口头命令有反应,但不能表达不适或需要别人协助翻身;或存在有某种轻度的感知受损,限制了1-2个肢体对疼痛或不适的感知能力。没有改变:4分对口头命令有反应,无感知缺陷,具备感觉、避免疼痛和不适的能力。潮湿:皮肤处于潮湿状态的程度持久潮湿:1分由于汗液、
2、尿液等原因使皮肤几乎一直处于潮湿状态;每次移动或翻动病人时可以察觉潮湿。经常潮湿:2分皮肤经常(但并非总是)处于潮湿状态;衣物或床上用品至少8小时需要更换一次。偶尔潮湿:3分皮肤偶然处于潮湿状态;衣物或床上用品24小时需要更换一次。很少潮湿:4分皮肤一般是干爽的,只需常规换床单。活动能力:身体的活动程度卧床不起:1分限制在卧床。局限于轮椅:2分行走能力严重受限或丧失;不能承受体重,必须在帮助下才能坐到椅子或轮椅上。偶尔行走:3分白天在有或无帮助的情况下,可以偶尔行走但距离很短;大部分时间在床上或轮椅上度过。经常行走:4分一天至少两次户外活动;在活动时间(白
3、天)至少每2小时一次室内活动。移动能力:改变和维持体位的能力完全受限:1分无外力帮助的情况下,身体或肢体不能有轻微移动。严重受限:2分身体或肢体偶尔可出现轻微的体位改变,但是不能独立地做出频繁或明显改变。轻度受限:3分身体或肢体可独立出现频繁的体位改变,但是变化轻微。不受限:4分在无帮助的情况下,能做出频繁,明显的体位改变。营养:日常饮食类型严重摄入不足:1分从未吃过一顿完整的饭;每天摄食很少大于供给饮食的1/3,每日蛋白质(肉或乳制品)摄入<60克;进食液体较少;不进食液体食品添加物或禁食禁水或静脉补充营养液>5天。可能摄入不足:2分很少完整进食,通常进
4、食正常饮食的一半;蛋白质(肉或乳制品)每天仅摄入85克;偶尔摄取食品添加物或摄取液体食物不能达到适宜的量或管饲饮食。摄入适当:3分摄入一半以上的正常饮食,每日进食肉或乳制品的量为120克;偶尔会拒绝饮食,但通常会进食补充物或鼻饲进食或肠外营养配方(几乎满足机体所需全部营养物质)。摄入良好:4分吃完每餐食物,从不拒食,通常每日摄入肉或乳制品的量>120克;偶尔两餐之间加餐;不需要补充营养。摩擦力和剪切力已存在问题:1分需要帮助来移动病人,不能完全抬起病人而不使之与床单摩擦;在椅子或床上频繁地滑动,需要最大限度地帮助病人交换体位;痉挛、挛缩,焦虑科引起持久摩擦
5、力。有潜在问题:2分移动无力,需要一定的帮助;移动过程中皮肤可能会与床单,椅子,障碍物或其他设施产生摩擦;在椅子或床上能够维持较好的体位,偶尔会滑下。无明显问题:3分能够独立在床上或椅子上移动,移动时能独立支撑体重,在床上或椅子上能维持好的体位。备注1对于存在任意一项压疮风险的患者根据项目、内容、分值进行评估,保留评估资料。新入院患者、卧床患者、危重患者、低蛋白水肿患者、手术时间>2小时的患者,必须进行压疮风险评估,病情有变化者随时评估。2根据评分的情况,将压疮易患病人分为5类。<9分为极危易患,10-12分为高危易患,13-14分为中危易患,15-18分
6、为低危易患,>18分基本无危险。压疮易患病人均应标识“防压疮”警示牌。3报告:评分<18分的,报告护士长,并按照压疮预防护理措施加强护理。对有争议病例、护理难易程度提请科室、片区、护理部会诊。评分<12分的,应通知医生,在《压疮统计表》作好登记。报告科护士长,并及时填写压疮报告表,24小时内上报护理部。此课件下载可自行编辑修改,此课件供参考!部分内容来源于网络,如有侵权请与我联系删除!
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