昏迷的诊断思路与处理原则.ppt

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1、昏迷的诊断思路与处理原则浙江大学医学院附属邵逸夫医院黄卫东概论一昏迷的概念coma☆是指由于各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起的严重意识障碍。二意识障碍的基本分类嗜睡somnolence1.以觉醒障碍为主昏睡stupor的分类昏迷coma谵妄状态delirium2.以意识障碍持续植物状态PVS的分类（persistentvegetativestate）意识模糊confusion1.以觉醒障碍为主的分类嗜睡是最轻的意识障碍，主要表现为病理性持续睡眠状态。可被轻度的刺激唤醒并能正确回答提问或作出各

2、种反应，但当刺激停止后又很快入睡。昏睡指觉醒水平较意识模糊更为严重的意识障碍状态。仅对强烈的或重复的刺激可能有短暂的觉醒。对语言无反应或反应不正确，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。昏迷是严重的意识障碍。患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激反应很差或无反应，无睁眼运动，自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减弱或消失，生命体征稳定或不稳定。根据程度将昏迷分为三类浅昏迷中昏迷深昏迷浅昏迷患者表现为意识丧失，对高声反应，对第二信号系统完全失去反应，对强烈的痛刺激尚可有简单的反应。如压迫眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应，但

3、角膜反射，咳嗽反射及吞咽反射及腱反射等尚存在，生命体征导航稳定。中昏迷较浅昏迷重。表现为对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，虽然角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等尚存在，但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸、循环功能一般尚可。深昏迷患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射，瞳孔对光反射，咳嗽反射及吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，病理反射消失，生命体征不稳定，处于濒死状态。脑死亡（braindeath）近年来，一些学者将脑死亡纳入昏迷的范畴，称之为过渡昏迷。是一种不可逆的脑损伤，表现为全脑功能丧失，脑循环终止，神

4、经系统以不再能维持机体环境的稳定性。2.以意识内容障碍为主的分类谵妄状态又称急性精神错乱状态，最常见与急性弥漫性脑损害或脑的中毒性病变，如酒精中毒或巴比妥类药物依赖者的突然停药后，也可见脑炎，脑膜炎，表现为觉醒水平差，定向力障碍，注意力涣散，以及知觉、智能和情感等方面发生严重紊乱。持续性植物状态指一种严重的意识障碍，表现为双眼睁开，眼睑闭合自如，眼球无目的的运动，貌似清醒，但其知觉、思维、情感、记忆、意志及语言活动均完全丧失，对自身及外界环境不能理解，对外界刺激毫无反应，不能说话，不能执行各种动作命令，肢体无自主活动。3.意识模

5、糊又叫意识混沌，是一种较轻度的意识障碍，主要包括觉醒和认识两方面障碍。表现为淡漠和嗜睡，对时间定向障碍最明显，其次是地点定向，但对自己的辨认则无困难。此外尚可有注意力缺陷知觉及思维错误，有时也可出现烦躁不安、幻觉、精神错乱，可见生理性震颤加剧，出现扑翼样震颤和运动性放松困难等运动异常三昏迷的临床发生过程急剧发生缓慢发生运动性昏迷静止性昏迷急剧发生（1h内）外伤后立即发生短暂昏迷转为清醒后不再昏迷－－多见轻度颅脑外伤昏迷→清醒→昏迷（中间清醒期）－－多见硬膜外血肿持续昏迷－－多见重度颅脑损伤无外伤史多见急性脑血管病①脑出血②脑梗塞

6、急性中毒，各种原因所致急性脑缺氧缓慢发生（1－2d）在原发病的基础上，经过一段时间，原发病加重或并发其他疾病，发生多脏器衰竭。见于脑炎、脑膜炎、脑瘤、感染中毒性脑病和尿毒症、肝硬化、肺性脑病、内分泌疾患等慢性疾病。心肌缺血性疾病可在原发病的基础上，出现急性脑缺氧，原发病呈慢性进程，而昏迷呈急剧变化。运动性昏迷由于痉挛、惊厥或兴奋状态转为昏迷。见于癫痫、子痫。静止性昏迷不发生痉挛、惊厥或兴奋转为昏迷，见于多种疾病。昏迷的临床诊断要点诊断要解决的主题是否昏迷昏迷的类型昏迷的原因清晰的诊断思维程序慎密全面的体格检查及时合理的辅助检查丰

7、富的临床经验病因诊断病史诊断症状诊断物理学诊断定位诊断明确的诊断一昏迷的病因诊断基本病理因素必需营养因素缺少：包括血氧、血糖及全血对脑有害因素增加：如毒素、感染、压迫性占位等脑本身功能的失调：脑水肿、脑肿胀和脑脊液循环障碍及全身代谢紊乱引起的脑功能的失调感染颅内感染→直接导致意识障碍颅外感染→感染性休克→导致意识障碍诊断依据：1.发热出汗寒战等全身症状；2.头痛、腹胀、胸闷及感染灶的红肿热痛的局灶症状；3.在意识障碍的同时，脑膜刺激征阳性；4.实验室检查有相应感染的特殊指征。肿瘤颅内原发肿瘤→占位效应→昏迷颅外肿瘤→颅内转移或晚

8、期衰竭→昏迷诊断依据：1.慢性病史：从发病到意识异常症状，大多有一定时间;2.原发肿瘤症状：随部位而定;3.意识障碍的过程：大多先有精神症状，如淡漠、痴呆、多语、错乱，逐渐转入嗜睡到昏迷；4.其他检查：X线、B超、CT扫描、MRI、同位素显像等，甚至体检可查到原