昏迷的诊断思路及处理医学

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1、昏迷的诊断思路及处理了解昏迷的病因和发病机理；熟悉昏迷的概念及临床表现；掌握昏迷病人的识别、急救、转诊和注意事项。【要求】【意识概念】意识：中枢神经系统对内、外环境中的刺激所作出的有意义的应答能力。包括：意识内容、觉醒状态。【意识概念】意识意识内容觉醒状态大脑皮质功能活动记忆、思维、定向力、情感、视、听、语言和复杂运动。脑干网状上行激活系统维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态。反射弧：【反射弧概念】实现反射活动的神经结构。由感受器、传入神经、神经中枢、传出神经、效应器组成。是最严重的意识障碍；对外界各种刺激无意识反应，不能被唤醒；无目的自主活动。【昏迷的概念】严重的意识障碍；随意运

2、动丧失；对外界刺激失去正常反应；运动、感觉和反射功能障碍。【昏迷的特征】意识障碍觉醒障碍意识内容的障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷重度昏迷意识混浊精神错乱谵妄状态极重度昏迷【临床特点与识别】觉醒障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷重度昏迷病理性睡眠过多过深各种刺激能被唤醒能正确回答和做出各种反应刺激停止后即入睡处于熟睡状态，不易唤醒持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避可作简短而模糊的回答很快又再入睡极重度昏迷【临床特点与识别】昏迷轻度昏迷中度昏迷深度昏迷意识大部分丧失，无自主运动；对声、光刺激无反应；对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等

3、存在。对周围事物及各种刺激均无反应；对于剧烈刺激或可出现防御反射；角膜反射减弱；瞳孔对光反射迟钝；眼球无运动。全身肌肉松弛；对各种刺激全无反应；深、浅反射均消失。【临床特点与识别】脑死亡诊断标准：脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态。临床判断：深昏迷；脑干反射全部消失；无自主呼吸。【临床特点与识别】【识别】识别思路一、病史二、昏迷程度的判断三、病因诊断四、鉴别诊断起病形式首发症状伴随症状现场环境调查工作生活情况过去史【病史】详细了解病史起病形式突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者：急性出血性脑血管病、急性感染、中毒、阿-斯综合征、严重颅脑外伤等。缓慢起病，逐渐加重：颅内占位

4、性病变、中枢感染、中毒或代谢性脑病等。【昏迷快速判断】首发症状以剧烈头痛起病者：蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎等。以高热起病者：感染性脑病、中暑、甲亢危象、肾上腺危象、中毒等。以早期表现为精神症状者：脑炎、中毒、颅内占位病变等。以眩晕或头晕为首发症状者：脑血管疾病、颅内占位病变等。【昏迷快速判断】了解患者的职业、工作、思想、家庭、婚姻情况，寻找可能的有关发病因素，注意有关精神刺激因素。工作生活情况【昏迷快速判断】【昏迷快速判断】立即昏迷：脑震荡、脑挫裂伤外伤后：有中间清醒期：硬膜外血肿数日/月后昏迷：慢性硬膜下血肿高血压：高血压脑病、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血糖尿病：酮

5、症酸中毒昏迷、高渗性昏迷、低血糖昏迷肾病：尿毒症昏迷、低盐综合征（利尿剂应用）既往史【昏迷快速判断】心脏病：心肌梗死、阿-斯综合征、脑栓塞肝脏病：肝性昏迷、门脉性脑病慢性肺病：肺性脑病肿瘤：脑转移、癌性神经病耳鼻感染：脑脓肿、脑膜炎、脑炎内分泌病：垂体危象、肾上腺皮质危象、甲亢危象、甲状腺功能减退症危象既往史【昏迷快速判断】氨臭味：尿毒症肝臭味：肝性脑病烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒大蒜味：有机磷农药中毒酒味：酒精中毒呼吸气味【昏迷快速判断】肌肉颤搐：尿毒症、肺性脑病扑翼样震颤：肝性脑病、肺性脑病阵发性抽搐：CO中毒、阿托品等药中毒癫痫发作：高血压脑病、脑出血、颅脑损伤舞蹈样动作：风湿性脑

6、病不随意运动的诊断【昏迷快速判断】口唇樱桃红：CO中毒呼气大蒜味：有机磷农药中毒低体温、低血压：镇静药物中毒瞳孔缩小：有机磷农药中毒、镇静药物中毒瞳孔散大：阿托品中毒中毒性疾病体征特点心源性昏迷←严重心衰、心律失常、心源性休克；肺源性昏迷←慢支、肺气肿、肺源性心脏病征象；肝源性昏迷←黄疸、肝硬化体征、肝功能明显异常；肾源性昏迷←少尿、无尿、贫血、血压高、肾功异常；脑源性昏迷←无全身疾病表现，但有CNS局灶体征。【五大脏器与昏迷】病人来诊是否需要抢救问诊体格检查实验室检查特殊检查对昏迷的急诊病人应及时边抢救边诊断，寻找原因并处理，防止造成大脑不可逆性损害，切忌不看病人，先做过于详细的询问

7、而贻误抢救时机。【昏迷病人诊治流程】对指导抢救，判断预后具有重要意义按临床表现分级格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法【昏迷程度的判断】格拉斯哥昏迷计分法最高15分，最低3分，≤7分为昏迷，≤3分为为脑死亡或预后不良病史是打开昏迷病因诊断的钥匙；体检和生命体征的观察是判断病因的重要步骤；辅助检查是确诊的重要方法和依据。【昏迷的诊断程序】【病因诊断】颅内颅外（全身性）颅内疾病局限性神经体征（颅神经损害，肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等）：常见