昏迷的诊断思路与处理

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1、昏迷的诊断思路与处理吴睿一、定义二、分类三、昏迷发生机制四、昏迷的诊断思路与病因判断五、昏迷的鉴别诊断六、昏迷的救治原则七、昏迷的处理八、昏迷并发症的处理九、昏迷的护理昏迷是临床较常见的急危重症，不仅见于神经系统疾病，还可见于其它系统疾病，如：代谢性、中毒性、颅脑外伤等。临床对昏迷患者能否及时救治，主要取决于快速找出昏迷原因，及时采取有效措施，使患者转危为安。一、定义：昏迷是严重的意识障碍，即持续性意识完全丧失，也是脑功能衰竭的表现之一。人的意识由觉醒状态及意识内容两部分组成，前者指睡眠呈周期性交替的清醒状态，后者指人的思维、情感、

2、记忆、知觉、行为等。昏迷即上述内容完全消失。1浅昏迷：患者对外界的一般刺激无反应。但对强烈的痛觉刺激有反应。生理反射如咳嗽、吞咽、角膜及瞳孔对光反射仍存在。生命体征呼吸、脉搏、血压无明显的异常改变。2中度昏迷：对疼痛、声音、光线等刺激均无反应，对强烈疼痛刺激的防御反射和生理反射如咳嗽、吞咽、角膜及瞳孔对光反射均减弱，生命体征轻度异常，如血压波动、呼吸、脉搏不规律，直肠、膀胱功能出现一定程度的障碍。二、分类：㈠．程度分类3深度昏迷：对各种刺激包括强烈疼痛刺激的防御反射和所有生理反射均消失，生命体征明显改变，大小便失禁或去脑强直状态。4

3、过度昏迷：或称脑死亡，多由深昏迷发展而来，全身肌张力低下，肌肉松弛，瞳孔散大，眼球固定，完全靠人工呼吸及药物维持生命。二、分类：㈠．程度分类A睁眼反应：自动睁眼呼之睁眼疼痛引起睁眼不睁眼4分3分2分1分B言语反应：言语正确言语不当言语错乱言语难辨不语5分4分3分2分1分C运动反应：能按吩咐动作对疼痛能定位能躲避刺激6分5分3分刺激肢体屈曲反应无反应（不能运动）2分1分D瞳孔对光反射正常迟钝两侧反应不同大小不同无反应5分4分3分2分1分二、分类：㈠．程度分类以上为临床粗略界定，目前常用为Glasgow评分表E脑干反射：全部存在睫毛反射

4、消失角膜反射消失头脑及眼前庭反射消失上述反射消失5分4分3分2分1分F抽搐：无抽搐局限性抽搐阵发性大发作连续性大发作松弛状态5分4分3分2分1分G自发性呼吸：正常周期性中枢过度换气不规则低呼吸无5分4分3分2分1分总分为35分，﹤7分最严重Glasgow评分表(续上页）国内外有多种，如Plum分类法、Adams分类法等，为临床方便，会各家长处，分类如下：二、分类：㈠．病因分类1.颅内病变1）弥漫性病变：指原发于脑、脑膜、蛛网膜下腔及脑室系统等疾病①颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎等②广泛性颅脑外伤、脑挫裂伤③蛛网膜下腔出血④高血

5、压脑病⑤脑缺氧、缺血⑥发作性疾病：癫痫及癫痫持续状态二、分类：㈠．病因分类1.颅内病变2）局限性病变：分为幕上、幕下病变①幕上病变a.脑出血：基底节、丘脑、脑室、多发性b.脑梗死：大脑半球c.外伤性颅内血肿：脑实质内、硬膜下、硬膜外d.颅内占位性病变：脑肿瘤、脑脓肿、颅内转移瘤、寄生虫、肉芽肿e.垂体卒中二、分类：㈠．病因分类1.颅内病变1）局限性病变：②幕下病变a.脑干出血或梗死b.小脑出血c.小脑脓肿d.脑干或小脑肿瘤二、分类：㈠．病因分类代谢性脑病a.肝性脑病b.肺性脑病：缺氧、二氧化碳潴留c.肾性脑病：尿毒症、透析性脑病d.

6、心脑综合征：AMI、心律失常e.胰性脑病f.糖尿病昏迷：高渗性昏迷、酮症酸中毒昏迷g.低血糖昏迷h.内分泌病变：垂体卒中、甲状腺危象、肾上腺危象i.缺血缺氧性脑病：心脏停搏、窒息、休克、高山病j.水、电解质和酸碱平衡失调：高钾、低钾、高钠、低钠、酸中毒k.体温调节障碍：高热、体温过低l.极度营养缺乏：恶病质、自然灾害引发缺粮、断水2.颅外病变：中毒性脑病a.严重感染：中毒性肺炎、中毒性菌痢、败血症b.药物中毒：镇静催眠药。麻醉药、毒品（海洛因）c.农药中毒：有机磷，有机氯e.酒精中毒：乙醇、甲醇f.有害气体中毒：CO、氯化物、毒气、

7、CO2g.动物中毒：河豚、毒蛇h.植物中毒：毒菌、白果等i.金属中毒：铅、汞2.颅外病变：三、昏迷的发生机制（一）脑损害昏迷的脑代谢障碍机制三、昏迷的发生机制（一）脑损害昏迷的脑代谢障碍机制1、钙超载与脑损害80年代中，Siesjo将Ca2+损伤学说引入脑损害机制，超出Ca2+内环境失稳，神经细胞胞紧内和线球体内钙超载是脑细胞损害，死亡的关键因素，开创了脑缺血脑水肿发病机制研究的新纪元。2、氧自由基与脑损害：氧自由基大量产生空易损害生物膜，产生大量过氧化脂质，危害巨大，另一方面，自由董可通过促进兴奋性氨董政的释放和抑制Cn2+，Mg

8、2+—ATP酶的活性昼促使Ca2+入侵细胞内，从而造成恶性循环，加重脑缺血，脑水肿昏速改发生发展。三、昏迷的发生机制（一）脑损害昏迷的脑代谢障碍机制3、膜磷脂代谢障碍：中抠神经系统的游离花生四稀酸主要来自神经组织的肌醇磷脂和胆碱磷脂，