资源描述：
《最新昏迷的诊断思路与处理PPT课件.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、昏迷的诊断思路与处理一概念昏迷(coma)是处于对外界刺激无反应状态,而且不能被唤醒去认识自身或周围环境,是最严重的意识障碍，即持续性意识中断或完全丧失，也是脑功能衰竭的主要表现之一。1浅昏迷：患者对外界的一般刺激无反应,但对强烈的痛觉刺激有反应。生理反射如咳嗽,吞咽,角膜及瞳孔对光反射仍存在。生命体征呼吸,脉搏,血压无明显的异常改变。二分类根据觉醒状态,意识内容及对刺激的反应，反射的存在与否，生命体征变化等，临床上通常将昏迷分为4个阶段,此分类为ICU最常用。3膜磷脂代谢障碍：中枢神经系统的游离花生四烯酸主要来自神经组织的肌醇磷脂和胆碱磷脂,
2、花生四烯酸在5-脂氧合酶的作用下形成5一羟过氧花生四烯酸,产生一种重要的致水肿因子和白细胞趋化因子,引起脑损害。4兴奋性氨基酸：谷氨酸和天冬氨酸是中枢神经中的主要兴奋性氨基酸,损害时谷氨酸长时间增多,当浓度达到足以引起神经毒性作用时,发生神经元损害,变性直至死亡。5Na+系机制：脑缺血时,线粒体受累致ATP产生不足,导致细胞膜Na+K+ATP酶活性下障,细胞内Na+积聚,导致脑细胞内水肿。6内皮素：内皮素是一种含有21个氨基酸的活性肽,是迄今已知最强作用的血管收缩因子。有三种类型：ET-1、ET-2、ET-3,在病理条件下,内皮素产生增加,遂产
3、生脑血管痉挛,尤其在SAH中起重要。7一氧化氮：1993，Bnisson等发现,脑缺血后局部大脑增加的兴奋性氨基酸,通过激活正—甲基—D一天冬氨酸盐受体,使NO过量产生,是导致神经元损害的主要原因。8脑缺血后脑细胞线粒体Ca2+和Na2+变化：Mg2+和Ca2+是天然拮抗剂,Mg2+/Ca2+比值的下降较单纯，Ca2+升高更为复杂和重要,它反映了脑缺血后脑细胞的损害程度。9内源性吗啡与脑损害：在应激状态下,如急性脑缺血,脑外伤等,内源性β—内啡肽和强啡肽释量剧增,对脑水肿造成有害的影响。10热休克蛋白与脑损害：诱生型热休克蛋白产生对脑缺血,缺氧
4、起一定的保护作用可通过监测来研究和判断脑细胞的换伤程度与恢度状态。11乳酸性酸中毒：脑缺氧缺血时引起乳酸性酸中毒,细胞内外H+－Na+交换,Na+进入细胞内继发脑细胞水肿。此时补高渗糖会加剧无氧糖酵解,加重乳酸性酸中毒。12激肽释放酶—激肽系统：激肽释放酶—激肽不能通过血脑屏障,但血脑屏障被破坏后,激肽原随血浆成分逸出至血管外,转化为缓激肽,可促使细胞外脑水肿加剧。13基质金属蛋白酶：该酶为锌依赖性蛋血水解酶,参与脑缺血,脑损伤的病理过程,破坏血脑屏障,加重脑细胞外水肿,扩大脑梗死灶范围。1局限性病变：①幕上占位性病变幕上占位性病变逐渐扩大,压
5、力递增时,同侧可形成颞叶疝,压迫脑干,损害脑干上行网状激活系统,同时累及大脑皮质,损害脑非特异性投射系统而导致昏迷。②幕下占位性病变后颅窝容量较小,幕下占位易使压力骤升,引起小脑扁挑体疝,延髓受压、缺血、缺氧,导致昏迷、呼吸、循环障碍,死亡。③脑干病变直接损害脑干网状结构上行激活系统,引起昏迷。不同部位脑损害昏迷的发病机制2弥漫性病变：①颅内炎症：颅内感染时,继发弥漫性脑水肿,颅内压升高,引起严重昏迷,抽搐等。②弥漫性神经轴索损伤：发生于脑外伤,引起颅内结构广泛性神经轴索损伤,断裂,轴浆溢出,导致深昏迷。3脑缺血缺氧性昏迷：中枢神经系统耗氧量大
6、,因此对缺血缺氧的耐受力也较差,在缺氧2-4min后,无氧代谢就停止,能量产生也停止,所贮备的ATP和糖原在10min内即完全耗竭,脑功能丧失。4代谢性,中毒性昏迷：①肝昏迷：是由多种氨基酸代谢紊乱所继发的脑代谢障碍。②肺性脑病：由缺氧,CO2滁留引起。③心源性脑病：心脏骤停,心肌梗死,心力衰竭,所致脑缺血缺氧。④肾性脑病：尿毒症后期。⑤各种毒物所致脑功能障碍。⑥体温失衡：中暑、低温。⑦电能质、酸碱平衡失调：渗透压过高过低（水中毒）严重呼酸、代酸。⑧内分泌代谢性脑病：糖尿病高渗性,酮症酸中毒,低血糖昏迷,垂体性昏迷,肾上腺危害等。1重点而全面的
7、查体2迅速准确询问病史必要的辅助检查4正确的分析与判断四昏迷的诊断思路因昏迷患者无法进行言语交流,且病情危重,常规接诊患者时首先进行的问诊已没有意义,而查体则是放在了第一位。原则：快速，抓重点。1首先是意识检查,迅速判断患者是否发生昏迷（与嗜睡,意识模糊,昏睡相鉴别）及其程度,同时迅速进行心电监护。2生命体征（T,P,R,BP）及脉搏血氧饱和度（SpO2）检查。以便尽速确定抢救措施。3头颅检查：除外头颅外伤（头颅外伤引起的昏迷由神经外科医师接诊，在这里不赘述）。重点检查眼球及瞳孔变化。眼球位置：分离状→脑干病变;同向凝视幕上→病灶侧;幕下→对侧
8、。重点而全面的查体瞳孔检查：双侧瞳孔直径是否等大等圆,瞳孔对光反射是否灵敏;耳朵贴近患者口鼻部,仔细听诊患者有无呼吸及呼吸深浅;观察面部皮肤及口唇颜色
