诊断学_心脏检查.ppt

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1、心脏检查Cardiacexamination南昌大学第四附属医院方正旭副教授心脏物理检查的意义全身体检的重要部分望、触、叩、听必不可少（尽管现代技术众多）视诊(inspection)触诊(palpation)叩诊(percussion)听诊(auscultation)心脏物理检查的意义有无心脏疾病初步印象,何种疾病进一步确定必要特殊检查的选择特定环境及时的处理决策（农村、山区或居家发生紧急情况）非特殊器械检查可发现：心音改变奔马律检查所需基本条件﹡环境安静—利于听诊﹡光线适当—来自患者左侧便于视诊﹡病人卧位，医生立于其右（必要时左侧卧位、坐位前倾等）检查所需

2、基本条件听诊器选择*适耳*钟型/鼓型胸件钟型：低调声音（二尖瓣DM）鼓型：滤过部分低音调声音适于听高音调声音（主动脉瓣舒张期叹气样杂音）一、心脏望（视）诊（一）胸廓畸形（二）心尖搏动（三）心前区异常搏动心脏望诊——（一）胸廓畸形☆心前区隆起—胸骨左缘3、4、5肋间/胸骨下段儿童生长发育完成前，先天/后天的心脏增大（尤其右心室肥厚）挤压胸廓☆心前区扁平—扁平胸常伴胸椎正常弧度消失☆鸡胸漏斗胸脊柱畸形心脏望诊——（二）心尖搏动心尖搏动的产生：左室收缩早期等容收缩期左室沿长轴逆时钟转向心尖向前冲击前胸壁肋间软组织向外搏动心脏望诊——（二）心尖搏动正常心尖搏动位置：

3、第5肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm范围：2.0-2.5cm“掩盖”因素：胸壁厚/肺气肿/女性乳房心脏望诊——（二）心尖搏动1.心尖搏动移位影响因素：生理性/病理性①横膈位置高低②纵隔是否居中③心脏移位/增大④体位改变心脏望诊——(二）心尖搏动1.心尖搏动移位——生理性因素①体位；仰位、左侧位、右侧位；②肥胖、小儿、妊娠→横隔位置高→向上外移；③瘦长体型→向下移。心脏望诊——(二）心尖搏动1.心尖搏动移位——病理性因素（1）心脏因素：①左室增大——向左下移位；②右室增大——向左方移位；③左、右室增大——向左下移位，伴心界向两侧扩大；④右位心——位于右侧相

4、应位置。心脏望诊——(二）心尖搏动1.心尖搏动移位——病理性因素（2）心脏以外因素①纵隔移位：纵隔移向患侧（一侧胸膜肥厚、肺不张）心脏/心尖搏动移向患侧纵隔移向健侧（一侧胸腔积液、气胸）心脏/心尖搏动移向健侧②横隔移位：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等；严重肺气肿，心脏垂位。心脏望诊——（二）心尖搏动2.强度/范围改变（1）增强范围大①生理胸壁薄或肋间宽剧烈运动/情绪激动②病理高烧、贫血、甲亢、左室肥大心脏望诊——（二）心尖搏动2.强度/范围改变（2）减弱范围小①生理胸壁厚（肥胖、乳腺）肋间窄②病理扩张型心肌病、MI、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、左气胸/胸水※不

5、一定代表心脏收缩功能下降，注意心外因素心功能不全时，心尖搏动弥散，范围增大心脏望诊——（二）心尖搏动3.负性心尖搏动（inwardimpulse）定义：心脏收缩时，心尖搏动内陷临床情况：粘连性心包炎/心包与周围组织粘连重度右室肥大心脏顺钟向转位左室后移心脏望诊——（三）心前区搏动1.胸骨左缘3-4肋间搏动2.剑突下搏动3.心底部异常搏动心脏望诊——（三）心前区搏动1.胸骨左缘3-4肋间搏动右心室持久压力负荷右室肥大心脏望诊——（三）心前区搏动2.剑突下搏动①右室收缩期搏动——肺气肿或右室肥大②腹主动脉搏动——腹主动脉瘤③消瘦者——正常腹主动脉搏动心脏垂位时右

6、心室搏动心脏望诊——（三）心前区搏动剑下搏动的鉴别右心室搏动腹主动脉搏动深吸气搏动搏动手指平放从剑下向上压入前胸壁冲击手指末端冲击手指掌面后方心脏望诊——（三）心前区搏动3.心底部异常搏动（收缩期）（1）胸骨左缘2肋间（肺动脉瓣区）①肺动脉扩张②肺动脉高压③少数正常青年人体力活动/情绪激动（2）胸骨右缘2肋间（主动脉瓣区）①主动脉弓动脉瘤②升主动脉扩张二、心脏触诊与望诊同时进行，效果互补内容：心尖搏动和心前区异常搏动震颤心包摩擦感心脏触诊——方法触心尖搏动：先用右手全手掌开始检查，置心前区，然后渐渐缩小至用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指与环指指腹并拢同时触诊

7、，以确定心尖搏动的准确位置、强度与有无抬举性。可用单一示指指腹确认位置。触震颤/心包摩擦感：手掌按压胸壁力量适度，小鱼际触诊确定震颤部位和时相。心包摩擦感——前倾坐位、呼气末心脏触诊（一）心尖搏动及心前区搏动比望诊更准确帮助确定S1：心尖搏动冲击胸壁=心室收缩开始确定心尖/心前区抬举性搏动更有价值心尖抬举性搏动：心尖区徐缓、有力，较局限搏动，使手指尖端抬起且持续至S2开始。左室肥厚体征心脏触诊（二）震颤（thrill）触诊时手掌感到的细小震动感——猫喘器质性心血管病的可靠证据——无功能性（常见于先天性心血管病与瓣口狭窄，关闭不全时少见震颤）机制：同杂音血液经

8、狭窄口径或循异常方向流动形成湍流造成瓣膜/血管壁/心