胃切除术后消化道重建.ppt

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1、胃切除术后消化道重建技术专家共识（2014）普通外科2016-06-071、概述2、技术要点和并发症处理1概述1.1胃肠重建的基本原则（1）安全第一（吻合部位的血运佳、张力低、尽量少的吻合口数量）；（2）具有食物贮存、排出的功能并且有防止反流性胃、食管炎的功能，尽量利用生理路径；（3）尽量保证术后内镜检查的可行性（包括残胃、胆道、胰的检查）。常用的吻合方法有端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合。缝合方法有手工缝合和机械吻合。手工缝合：浆膜对合缝合：代表为Albert-Lembert（全层、浆肌层缝合）法。断端对合缝合法主要有Gambee法，

2、Jourdan法、Olsen法和层层缝合法。机械缝合：功能性端端吻合（functionalend-to-endanastomosis，FEEA）、端端三角吻合、环形吻合器吻合法（Circularstapler法）、side-to-side吻合法等。1.2胃切除术后常用的吻合方法FEEA：两个消化管断端开小孔，插入直线缝合器，消化管侧壁之间的缝合器缝合，共通孔用缝线缝合或吻合器闭锁。环形吻合器吻合法（Circularstapler法）：消化管的一方断端插入钉钻头，另一方用Circularstapler插入、吻合的方法。Overlap法、

3、side-to-side吻合法：两个消化管的一方侧壁或断端开小孔，另一方消化管侧壁开小孔插入直线切割吻合器侧侧吻合，共通孔手缝或自动吻合器关闭。FEEA法Circularstapler法side-to-side吻合法1.3胃肠道吻合部位的组织愈合力学愈合期，组织学愈合期和成熟期。胃肠道吻合部位的愈合主要在黏膜下层进行=富含血管、淋巴管网，血流量丰富及大量胶原蛋白。黏膜的修复是由上皮细胞增殖覆盖完成，固有肌层、浆膜层均以纤维化方式修复愈合。1.3.1手工吻合的组织愈合1、力学愈合期：依赖于缝合线的张力，此期呈现缝合线的炎性反应，中性细胞

4、的炎性浸润显著。2、组织学愈合期：3~5d吻合部位的成纤维细胞增殖，毛细血管新生，胶原蛋白的产生增加，炎性细胞、水肿减退，黏膜上皮新生，术后约1周初期愈合基本完成。3、成熟期：进行改建、重塑。1.3.2机械吻合的组织愈合1、初期：吻合器会造成组织压榨、血管网络破坏、引起微小循环障碍。2、5~7d：随着夹置的浆膜退缩，钉孔破损浆膜部位的血管再生，跨越吻合口的血运再建，而由炎症期过渡到纤维化期、成熟期。3、约3周完成血管网络的重建和恢复胃肠壁各层的连续性。2、技术要点和并发症的防治2.1近端胃切除食管胃吻合方式有端端吻合、端侧吻合。端端

5、吻合：推荐胃大弯侧断端与食管吻合，优势是可以保留大弯血管，局部血运良好，无张力；端侧吻合：推荐食管与胃前壁吻合，具有良好预防反流效应。技术要点（1）充分游离食管下段，注意保留迷走神经，关键是找到膈食管筋膜和食管筋膜。（2）胃切除范围：在病变远侧的2~5cm以上切断胃小弯侧，在胃短血管和胃网膜左血管之间切断胃大弯侧。（3）食管切除范围：一般切除距离贲门2~3cm左右食管。但是，也要根据肿瘤位置来具体决定，保证肿瘤的根治性切除。（4）手工缝合：推荐食管胃吻合口设置在胃前壁小弯侧。（5）机械吻合：①食管断端置入吻合器钉砧头（25mm），荷包

6、线固定；②残胃前壁切开置入吻合器，吻合器的尖端在残胃小弯侧内2cm，断端2cm处贯穿与食管钉砧头连接。③关闭吻合器的残胃前壁切口；④加固食管胃吻合口浆肌层。吻合的陷阱与对策（1）吻合器大小合适：研究显示，食管与胃肠吻合时使用25mm的吻合器能降低术后并发症的发生率。但这不是绝对的，术者一定要根据食管内径大小决定吻合器型号。（2）食管无浆膜且肌层纵行，运针应对食管轴斜缝；全层缝合要保证黏膜及黏膜下层缝全，结扎时力度适中，防止割裂；浆肌层应加固缝合，减少张力和出血。（3）防止反流的技术处理：His角和假穹窿的成形；保留膈肌食管韧带；膈肌脚

7、的固定；保留迷走神经；不做幽门成形。（4）防止胃管被缝扎。在切断食管前，应将胃管退回至食管近端，待吻合结束后，再将胃管伸入，放置吻合口下方10~15cm处。并发症的预防与处理吻合口狭窄：吻合前应注意胃壁血供，若发现残端颜色发暗，应果断切除该部分，重新设计吻合口部位。机械吻合时选择尽可能口径大的吻合器。手工吻合时，应选择可吸收缝线减少吻合口炎症发生率。术后尽早开始进食?，利用食物体积，扩张吻合口。后期吻合口狭窄，可通过内镜下分次球囊扩张。多数可经此治愈，少数需内镜下切开。吻合口出血：吻合前检查黏膜下有无活动性出血，必要时缝扎。缝合食胃前

8、壁时，检查后壁有无出血点，必要时加缝。前壁吻合完毕后，也应检查。机械吻合完成后检查吻合口有无出血。术后胃管内新鲜血液，可经胃管注入去甲肾上腺素和冰盐水；若无效，行内镜检查，有明确出血点内镜下止血。吻合口漏：完成吻合后，应