重症病人的观察和_护理.ppt

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1、重症病人的观察及护理ICU陈蕾主要内容一、什么是重症？二、重症病人的判断标准三、重症病人的观察四、重症病人的护理一、什么是重症定义重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。六衰1、脑功能衰竭2、循环功能衰竭3、呼吸功能衰竭4、心功能衰竭5、肝功能衰竭6、肾功能衰竭二、重症病人的判断判断病情：危重症状：昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗淋漓频死症状：瞳孔散大或不先等大、频死呼吸、血压低或零、室性自博心率三、重症病人的病情观察视频（一）病情观察定义定义护理人员在工作中积极启动视、

2、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。（二）观察内容1、一般情况2、生命体征3、意识状态4、瞳孔情况（二）观察内容：一般情况1、面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙

3、关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。（二）观察内容：一般情况2、皮肤与黏膜皮肤作为全身最大的器官，覆盖于身体表面，有着感觉、调节体温、屏障、分泌排泄、新陈代谢等作用。并且一些疾病会导致皮肤的改变，如：皮肤黄染提示有胆汁淤积或肝炎；皮肤苍白失血过多；口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒等。（二）观察内容：一般情况3、营养与体型目的在于准确了解患者当前的情况，判断患者营养情况，预估发生营养不良所致后果的危险性，有预见性的进行适合的营养支持。（二）观察内容：生命体征1、体温正常人的腋下温度为36~37℃。体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低于35℃，见于休克和极度衰竭的病人；持续高

4、热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。（二）观察内容：生命体征2、心率与心律（1）心率：心脏每分钟跳动的次数。正常成人在安静状态下为60~100次/分。心率快于150或慢于30次均提示病情加重。（2）心律：心脏跳动的节律。正常人心脏的跳动由“窦房结”指挥，这种心跳称为“窦性心律”。当心脏的起搏位置、频率以及冲动传导的路径等任何一项发生异常时，就会发生心律失常。（二）观察内容：生命体征3、呼吸机体与外界环境的气体交换过程称为呼吸。通过呼吸，机体从空气中摄取氧气，排出二氧化碳。正常成人安静时呼吸为12~20次。应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。如出现呼吸频率高于40

5、次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。（二）观察内容：生命体征4、血压是血管内血液对单位面积血管壁的侧压力，根据测量方式的不同分为无创血压和有创血压。在监测时应注意病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人；如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表示。（二）观察内容：生命体征（1）无创血压（NBP）：是一种间接测量人体血压的方法，其测量值与人体真正的血压有一定的差距，但因其简便、无痛苦，仍是一种常规的监测项目。（2

6、）动脉血压（ABP）：是利用流体的压力传递作用，将血管内的压力通过导管内的液体传递到外部的压力传感器上，然后通过特定的计算方法，将压力转换为数值。常用于需要严密观测血压变化的重症患者。（二）观察内容：生命体征1、有创血压在监测过程中，要随时保持压力传感器与心脏在同一水平上。2、一般来说，有创血压测压值比无创血压测压值高5~20mmHg。（二）观察内容：生命体征5、中心静脉压（CVP）中心静脉压反应右心房压力，是观察血流动力学的主要指标之一。对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。正常值为5~12cmH2O.（二）观察内容：生命体征6、排泄物（1）尿：尿液的观察同时也反映出肾的功能，

7、危重病人多有不同程度的肾损害，观察尿量尤为重要。正常情况下成人尿量为1000~2000ml/24h。超过2500ml/24h为多尿；少于400ml/24h为少尿；少于100ml/24h或12h内完全无尿为无尿。（二）观察内容：生命体征（2）大便：大便是消化道代谢吸收后的排泄物，可反映其胃肠道功能。当消化道少量出血时，大便常规里会出现红细胞；消化道大量出血时，大便呈暗红色或柏油样。（二）观察内容：生命体征（3）呕吐物：观察呕吐物的颜色、性状、量可以协助判断病