急危重症.病人观察与_护理.ppt

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1、危重患者的病情观察与护理您遇到过吗？如何及时发现变化突然变化？还是变化突然被发现？护士如何识别危重病人？危重病人的定义生命体征不稳定,病情变化快两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命警惕以下患者---高危患者急诊入院（信息受限）高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫不全怎样对危重患者进行观察？病情观察观察方法观察内容通过视、触、叩、听等感觉器官观察护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识行

2、为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法通过医疗仪器设备等辅助工具观察如心电监护仪监测生命体征血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果通过交接班、阅读病历各种检查报告可获取有关病情变化的信息通过与患者及其家属朋友等沟通交流观察可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等生命体征意识状态瞳孔一般情况自理能力心理反应生命体征的观察体温——观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。正常值为36~37℃；体温低于35℃，多见于休克及衰竭；体温突然升高，多见于急性感染；体温持续不升、持续高热均提示病情严重。手术后吸收热一般不超过38℃。脉搏——观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。正常成人60

3、~100次/分；如脉搏少于60次/min或多于120次/min出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。呼吸——观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常14~28次/分呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常血压——正常收缩压＞100mmHg或平均动脉压（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）＞70mmHg，一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。

4、BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg组织灌注显著减少高血压患者在原基础上下降40mmHg休克指数——休克指数＝心率/收缩压的比值〈0.5为表示血容量正常＝1为轻度休克，失血20％－30％>1为休克>1.5为严重休克，失血30％－50％>2为重度休克，失血>50%案例：患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时T38.0℃,BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.血常规：白细胞计数:2.6*10^9/L、红细胞计数:2.41*10^12/L、血红蛋白:53g/L、血小板计数:30*10^9/L.次

5、日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7℃,BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.。护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生，继续观察病情护士乙：发现病人四肢凉，夜间12h尿量150ml，血小板计数:30*10^9/L，BP130/70mmHg,HR132次/分，测算病人休克指数=1，判断病人轻度休克，立即汇报医生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物品。脉搏氧饱和度正常值：96~100%低氧血症（Hypoxemia）PaO2低于正常预测值低限成年人在海平面静息时，正常范围100－0.32×年龄±5mmHg分级PaO2(mmHg)S

6、aO2(%)正常80～100＞95轻度低氧血症60～7990～94中度低氧血症40～5975～89重度低氧血症＜40＜75瞳孔⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大神志——正常神志清楚、对答如流，嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷。烦躁不安病

7、情变化前的表现之一。切忌轻易错过。休克窒息脑疝大出血前昏迷前实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎案例：患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8℃,BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分，SpO295%神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、R32次/分，SpO275%BP180/90mmHg,HR98次/分，双瞳等大等圆，光反射灵敏，