社区获得性肺炎.ppt

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1、社区获得性肺炎communityacquiredpneumonia炎症与感染炎症（inflammation）具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应基本病理变化是变质、渗出、增生感染（infection）由病原体的侵入、繁殖并对机体造成一定影响的病理过程炎症的常见病因微生物感染物理因素过敏缺血神经因素肺炎(pneumonia)的概念指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症病因以感染最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；理化因素；免疫损伤；过敏；药物等肺炎分类按发生场所按病因分类按解剖分类按发病机理社区获得性肺炎(

2、communityacquiredpneumonia,CAP)医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)护理院获得性肺炎(nursinghomeacquiredpneumonia,NHAP)监狱囚犯所患肺炎细苗性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎真菌性肺炎衣原体肺炎立克次体肺炎寄生虫肺炎其他放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等大叶性（肺泡性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎吸入性继发性血源性社区获得性肺炎CAP流行病学资料住院率17～35％死亡率门诊病人1～5%住院病人6～24%，平均1

3、2%入ICU病人22～57%，接近40%CAP病原体国外CAP常见病原体051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体军团菌属流感嗜血杆菌革兰阴性菌鹦鹉热衣原体伯奈德衣原体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它资料来源于10个国家26个前瞻性研究(5961例)WoodheadMA,1998中国城市成人CAP病原谱流行病学调查（2005年2月最新报告）其他病原菌：军团菌、脑膜炎奈瑟菌、支气管鲍特菌和克柔念珠菌各1株青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌老年人或有基础疾病患者：肺炎

4、链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)三兄弟肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌三姐妹肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎衣原体肺炎链球菌耐药情况上世纪60年代出现青霉素耐药菌株(PRSP)90年代以

5、来耐药率迅速上升，美国PRSP达40%我国90年代PRSP很低，但近年耐药率迅速上升韩国、日本、香港地区PRSP流行率达60~80%PRSP成为全球性问题PRSP不仅对青霉素耐药，对大环内酯类、四环素类、SMZ-TMP、部分头孢菌素、甚至奎诺酮类耐药，并有交叉耐药，现在PRSP又称DRSP(drugresistancestreptococcuspneumonia)CAP临床特征咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等等气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等

6、等）无特异性典型肺炎与非典型肺炎症状比较典型肺炎：通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，常见病原体为肺炎链球菌非典型肺炎：亚急性起病，有干咳、头痛、腹泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功能低下的病人CAP诊断CAP诊断目标从临床处理的要求出发，诊断应包括3项目标1.是否存在肺炎2.病情严重程度的最初评估3.确凿的病原微生物学诊断CAP诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性

7、罗音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断重症CAP符合一项主要标准或二项次要标准主要标准需行机械通气治疗；入院48h内肺部浸润增加>50%；感染性休克或需要使用升压药>4h；急性肾衰4h内尿量<80ml或非慢性肾功能不全的患者血清肌酐>2mg/dL）次要标准呼吸频率30次/min

8、；PaO2/FiO2<250；胸片显示双侧或多肺叶受累；收缩压<90mmHg舒张压<60mmHgCAP病情评价CAP预后不良的相关因素1.年龄：>65岁2.存在基础疾病或相关状态：慢阻肺、糖尿病、心肾功能不全、吸入或易致吸入因素、1年内CAP住院史、精神状态改变、脾切除、慢性酗酒或营养不良3.体征异常：呼吸>30/min，脉搏≥120/min，血压<12