ICU月脓毒血症护理查房.ppt

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1、2021/9/5病例汇报1疾病相关知识2护理诊断3护理措施4主要内容2021/9/5一、病例介绍患者信息入科时间：2015-3-11姓名：侯识香住院号：125871性别：女年龄：63岁床号：6床婚姻状况：已婚诊断：1、双肾多发性结石并双肾轻度积水2、尿路感染3、脓毒血症4、2型糖尿病5、冠心病6、肺部感染2021/9/5既往史既往冠心病3年，糖尿病10年、慢性胃炎10年，否认脑血管疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无输血史，否认食物药物过敏。2021/9/5入科检查1.体格检查：体温

2、：39.5℃脉搏：150次/分呼吸：30次/分血压：177/116mmHg神志：清醒血氧：95%2.辅助检查：血气分析：PH：7.36，LAC：7.6mmol/lPCT：28ng/ML2021/9/5病情发展1、入科时间：2015-03-1116:30已行左侧MPCNL术，因畏寒、发热，于3月11日16：30转入ICUPH：7.36，LAC：7.6mmol/l，存在代酸、呼碱，乳酸高，提示组织灌注不足，PCT28ng/ML，予补液扩容维持水电解质平衡及相关对症支持处理，监测CVPQ4h,监测血糖Q4

3、h。留置肾造瘘管通畅固定。HGB49g/l重度贫血，予悬浮白细胞去红细胞4U、新鲜冰冻血浆400ml输入2、2015-03-12CT提示左侧胸腔大量积液，予胸腔穿刺，引流出淡黄色胸水。危急值白细胞，予泰能抗感染，HGB84g/l，LAC：7.6mmol/l，存在代酸，予新鲜冰冻血浆400ml输入。气管插管接呼吸机辅助呼吸。2021/9/5病情发展3、2015-03-13腹腔B超提示腹腔积液，予腹腔穿刺，引流出深黄色腹水400ml。患者腹胀，遵医嘱予肛管排气、石蜡油鼻饲。4、2015-03-14凝血功

4、能提示APTT延长，予新鲜冰冻血浆200ml补充凝血因子。5、2015-03-15Lac2.4mmol/l6、2015-03-16目前患者神志呈药物镇静状，持续呼吸机辅助通气，留置肾造瘘管通畅固定，引流出淡红色尿液，留置左侧胸腔引流管及腹腔引流管固定通畅，持续予去甲肾上腺素升压，米力农强心、替加环素抗感染、胰岛素控血糖。2021/9/5二、相关疾病知识脓毒血症定义及本质定义：由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现本质：本质：是机体过多

5、释放炎症介质是机体对各种刺激炎症反应是炎症介质增多引发的介质病变2021/9/5二、相关疾病知识全身炎症反应综合症（SIRS）即符合下列2项及或2项以上指标者：体温＞38℃或＜36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＜32mmHg或机械通气白细胞计数〉12X109/L或<4X109/L脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症。诊断2021/9/5二、相关疾病知识严重脓毒症：脓毒症伴有器官血流灌注不足或器官功能障碍。脓毒症诱发的低血压：收缩压90mmHg和/或从基线下降＞4

6、0mmHg和/或平均动脉压＜70mmHg。脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。诊断2021/9/5三、护理诊断气体交换受损体液不足体温过高营养失调有感染加重的危险有皮肤完整性受损的危险知识缺乏2021/9/5四、护理措施谢思源(N0):体温过高：与机体炎症又有关1、严密监测体温，随时报告医生，遵医嘱进行物理降温，必要时药物降温或者降温毯。2、及时更换浸湿的被服，保持皮肤清洁干燥。3、注意观察出入水量。4、遵医嘱静脉输入液体和抗感染治疗。2021/9/5四、护理措施郭周（N0）：

7、清理呼吸道无效：与患者咳嗽无力有关1、气管插管接呼吸机辅助呼吸，设定有效呼吸机参数。2、定时观察血氧饱和度监测，动态监测动脉血气分析。3、翻身拍背Q2h，必要时吸痰。4、遵医嘱予以雾化吸入吸入，稀释痰液，促进排出。5、床头抬高30~40°。2021/9/5四、护理措施刘雪芳（N1）：潜在并发症：有感染加重的风险1、每日评估各种管道留置的必要性2、严格执行无菌操作。3、抬高床头30-40°，每2小时翻身拍背，给予雾化吸入和气道湿化，及除呼吸道分泌物，防止误吸。4、遵医嘱定时使用抗生素。正确采集标本。5

8、、做好预防感染的各项措施。如：限制探视、加强洗手、做好口腔、尿道及引流部位的护理。6、加强营养支持，预防压疮，防止皮肤破损。7、密切观察病情，测量生命体征，如呼吸、脉搏、血压、体温的变化，如有异常及时告诉医生。2021/9/5四、护理措施彭玲（N1）：潜在并发症：电解质紊乱1、遵医嘱采血，监测电解质，改善内环境。护士长补充：根据患者情况调节呼吸机参数。2021/9/5四、护理措施刘鑫（N1）：有压疮发生的危险：与患者长期卧床有关1.避免局部组织长期受压　定时翻身，一般