临床输血疗效评估记录表.doc

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1、.富顺新区医院临床输血疗效评估记录姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：病历摘要：（患者的生命体征、状况与环境，器官氧合和灌注情况，输血要求的紧急程度等方面及预期临床转归）主管医师：输血目的输入量输入时间输入品种红细胞悬液□新鲜冰冻血浆□普通冰冻血浆□单采血小板□手工血小板□冷沉淀□输血前评估输血前相关检查：WBC_______X109/LRBC_______X1012/LPLT_______X109/LHGB_______g/LHCT_______%其他_______失血量：ml凝血状况：□正常□异常输血史：□有/□无输血不良反应史：□有/□无妊娠

2、史：□有/□无药物过敏史：□有/□无输血感染疾病筛查：□有/□无准备手术：□有/□无输血知情同意书签字：□有/□无血型：□A□B□O□ABRH（D）：□+□-用血审批：□是/□无交叉配血：□是/□无输血方式：□备血式输血□紧急式输血□异体输血□自体输血备血量：红细胞_____U血浆_____ml血小板_____U其他______医师签字：年月日输血后评估实际用血量：红细胞_____U血浆_____ml血小板_____U其他______输血后相关检查：WBC_______X109/LRBC_______X1012/LPLT_______X109/LHG

3、B_______g/LHCT_______%其他_______输血反应：□有/□无医师签字：年月日输血治疗疗效评价：输血效果：□满意/□欠佳评估者：年月日精选word范本！.保存科室内1科□内2科□外.妇科□其他□保存10年精选word范本！