附2 临床输血病历评价记录表.doc

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1、附2临床输血病历评价记录表科别病案号年龄入院日期时间年月日病历首页临床诊断1血液来源2配血输血记录单3输血前9项检测4签同意书5用血指征评估记载6用血指征符合度7输血疗效评价描述8手术出血输血输液尿量记录9输血护理监测记录10不良反应回报11大量用血审批12用血审核沟通申请单完整初步评价(1)红细胞(2)血小板(3)血浆(4)冷沉淀抽查运行（或归档）输血病历，评价标准及记录模式：1、看配血报告单中血液来源的标示，记录模式：（A、规范；B、违规）2、查配血、输血记录单，记录模式：A、规范；B、不完整；C、

2、不规范；3、查血型及感染筛查报告单，记录模式：（A、规范；B、不完整；C、无）4、查输血治疗知情同意书，记录模式：（A、规范；B、不完整；C、无）5、查病历记录有用血指征评估（输血理由）记载，记录模式：（A、规范；B、不完整；C、无）6、查输血指征是否符合要求，判断标准及记录模式：A、合理；B、酌情；C、不合理（1）红细胞：A、Hb＜70g/L合理；B、Hb70-100g/L临床有缺氧症状记录；C、Hb＞100g/L或术中出血＜600ml未记录特殊理由；（2）血小板：A、PLT＜10×109/L合理；B

3、、10-50×109/L有出血渗血症状记录；C、内科＞50×109/L、外科＞100×109/L未记录特殊理由；（3）冷淀、鲜浆：A、大量输血、INR＞1.5、FB<0.8g/L合理；B、有凝血功能障碍、渗血记录；C、无上述指征记录、使用剂量不足；7、查输血病程记录、输血后疗效评价描述，记录模式：（A、规范；B、不完整；C、无记录）8、查手术出血、输血、输液、尿量记录，记录模式：（A、规范一致；B、不完整不一致；C、无记录）（要求手术输血的手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录，出血量与用血量要完整一致

4、；用血量与发血量一致。）9、查输血护理记录，记录模式：A、规范；B、不完整；C、不规范；（内容至少包括，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。）10、查看输血不良反应回报单（血库）和不良反应处理记录（病历），两者相符合，记录模式：A、规范，有原因分析；B、有回报、无记录；C、无回报、有记录；11、查大量用血审批记录（红细胞≥9单位者），记录模式：A、有，用血前；B、有，用血后；C、无审批12、查用血申请和审核沟通，录模式：A、填写完整有审核；B、填写有漏项无审核；C、填写不完整

5、无审核；