临床输血前、后效果评估表.doc

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1、XXXX医院临床输血前、后效果评估表输血前（术前）评估输血前相关检查：WBCx109/L，RBCx1012/L，PLTx109/L，HGBg/L，HCT%，APTTsec。输血史：□有/□无病毒筛查：□有/□无准备手术：□是/□否输血知情同意书签字：□是/□否血型：□A□B□O□ABRH(D)：□＋□－用血审批：□是/□否交叉配血：□是/□否备血量：红细胞ml，血浆ml，血小板人份，其他申请输血日期：输血日期：输血地点：输血指征：临床诊断□血红蛋白指标□红细胞压积□其他输血目的：纠正贫血□手术备血□血液成份补充□输血性质：常规输血□手术备血□急诊输血□大

2、量用血□输血不良反应预估：无输血不良反应□发热反应□过敏反应□溶血反应□细菌污染输血反应□其他反应医师签字：20年月日姓名性别□男□女年龄岁科室住院号输血效果评价术中及输血病程情况：实际用血量：红细胞ml，血浆ml，血小板人份，其他输血后相关检查：WBCx109/L，RBCx1012/L，PLTx109/L，HGBg/L，HCT%，APTTsec。输血反应：□有/□无输血效果：□满意/□欠佳医师签字20年月日