【精品】绕肝提拉法对非常规前入路手术中侵入性肝损伤的意义1.doc

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1、绕肝提拉法非例行前入路术对减少侵入性肝损伤的意义摘要背景：绕肝提拉法常应用于前入路肝切除前搬动肝脏时，是一种被广泛应用的新型悬吊技术。然而其适应指证及其在传统肝脏移位暴露上的优势却仍有争议。研究方法：系统回顾同一个机构1451例行肝切除术的患者，这一机构内传统的肝脏移位暴露术式是常规应用的。绕肝提拉法的手术效果预期是好的，这种依靠绕肝带的新技术的临床效果正在研究。结果"451例肝切除手术中1446（99.6%）例应用常规的方法成功施行手术。在这1446（99.6%）例中42（2.9%）需要用绕肝带绕肝提拉法以确保因大肝癌（61.9%），肿瘤浸润（16.7%）,大规模癌栓（9.5%

2、），血管保护（7.1%），及其他技术原因（4.8%）情况手术的安全。在这42个应用提拉法的病例中围手术期发病率/死亡率分别为19.0/0%,在余下的1404例（P分别为0.82和0.06）中围手术期发病率/死亡率分别为21.9/0.14%o整体复发生存率无显著差异。结论：虽然在很多病例中常规手术做法即可安全的完成病变肝叶切除，但在某些情况下应用绕肝带绕肝提拉法可有效的增加其安全性。简介：自从Belghiti的绕肝提拉法（LHM）被引进以来，各种提拉技术被用于方便安全的快速的出血量少的肝脏手术中恋，特别是病灶广泛的和侵袭程度高的肝脏疾病中。这些技术通常和前入路一起结合使用7",在该

3、类手术中要切除的部分必须先被悬吊显露。然而在肝手术中并非总是需要前入路法。因为用常规的方法，术者用左手就可移动显露肝脏获得一个良好的手术视野9。前路法本身对于肿瘤治疗的益处仍然有很多的争论，但是种种迹象表明，施行这种方法纯粹是出于技术原因。作者经常尝试用传统的方法，仅仅在某些病例中应用绕肝带提拉法，在这些病例中悬吊法达到了预期结果，方便了手术操作。在目前的研究中我们发现：在非例行前入路手术中使用绕肝提拉法可方便手术操作。图一：悬吊提拉时各种绕肝带的位置。最初的放置位置被称为M位。在每个手术中，绕肝带的位置都会被修改。M位是针对右肝切除或者左肝扩大切除的。L1为是针对左肝切除或者右

4、肝扩大切除的。L2位是专门针对Spiegel叶的。R1是针对左三肝叶切除或者右外侧肝叶扩大切除的。R2是针对右侧扩大切除的。LPV:左门静脉。RPM右正中旁肝门蒂。RL:右肝门蒂。资料与方法：研究对象：研究对象为1451例自2000年1月至2008年10月于东京医院接受肝切除的患者。其中五人因为手术原因而行前入路手术，这五人被排除在本次研究外。我们对剩下的1446例运用常规手术方法获得满意治疗效果的患者进行了分析。这1446例患者根据是否在肝切除时施行绕肝提拉悬吊术而被分别分成两组：悬吊组(+)和未悬吊组(一)•两组的实验结果将会被比较以弄清在非例行前路手术的情况下应用悬吊提拉法

5、的真正优势以及其对于手术操作的帮助。基本的手术方法肝脏通过J形或倒T形腹部切口暴露。如果有必要有时可在第九肋间行开胸手术，以获得足够的手术视野。肿瘤的位置以及其相关的血管分布可以通过术中超声来评估。以下的术式是针对每个手术情况而定的。横断方法的选择原则上，我们采用所谓的肝切除术的常规方法9，在清扫肝门隔离主要的动静脉分支后,这些需要被切除部分的肝叶在横断之前需要被游离显露。因为控制术中出血对于肝切除手术来说十分重要。当大肿瘤入侵下腔静脉或者后腹膜肿瘤的情况下，移动肝脏很困难，有时用常规的方法时常出现危险。这些都是前入路的绝对适应症7・8,在这种情况下应该在移动肝脏前行切除术。肝后

6、悬吊带的放置:绕肝提拉法（LHM）适用于横断面是下腔静脉以下的和非解剖性肝叶切除术。LHM适用于所有前入路的病例。也适用于常规术式中的某些特定病例。肝后绕肝带放置的位置基本上是按照Belghitil（即典型的LHM）所描述的最初的方法J我们可以应用实时超声来确定肝短静脉的位置，并为放置绕肝带清扫隧道，以减少意外损伤肝短静脉和肝包膜的风险。如果肝后清扫在超声未能观察到有明显的血管区kelly氏钳尖端感觉到有阻力时,暴力操作是很危险的应避免使用，以防发生意外。在这样的情况下绕肝带应该放置将要行切除的肝的一侧（LHM修订版）6.应用肝后置绕肝带悬吊法在图一中最初的放置绕肝带的位置被标记

7、为M。为了确保在断面上有足够的压力。绕肝带应包裹到横断面上。因此绕肝带都要用Kim等人的方法5从他们最初的位置调整到需要的适合的位置。通过绕肝带重新定位技术行选择性区域悬吊术（图2）在横断肝实质时会遇到几条从大的静脉干分出的几个重要的静脉支流。因为曾有报道肝脏血流不丰富的区域肝的增殖也弱"。按照对未来残肝供血面积的估计，我们保留了关键的静脉支流。为了保持最初静脉之间的平面的压力，我们研究组引进的绕肝带重定位技术。通过选择性的在静脉支流背后变换绕肝带，从而使区域性悬挂肝脏成为可能并