改良式绕肝提拉法前入路在右半肝切除术中的应用论文

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1、改良式绕肝提拉法前入路在右半肝切除术中的应用论文罗昆仑，方征，徐健，董志涛，李界明【摘要】目的评价改良式绕肝提拉法前入路在右半肝切除术中的临床应用价值。方法提出重视“手术高危区”的解剖分离，建立肝后隧道，置单或双悬吊带提拉肝脏，绕肝提拉法前入路进行右半肝切除术。结果本组7例.freelodifiedliverhangingmaneuvermethodbyanteriorapproachinrightanteriorhepatectomy.MethodsTointroducetheemphasisonanatomicalsepara

2、tionin“highriskregionofoperation”.Firstsetupretrohepatictunnel,thenliftliveryaneuvermethodbyanteriorapproach.ResultsInallthe7cases,includingtangioma,2casesofsevereliverinjuryand1caseofrighthepaticbileductstones.Alltheoperationshadbeenpracticedsuccessfullyyaneuvermet

3、hodbyanteriorapproach.Thismethodappliestorighthepatectomyinbothbenignhepaticlesionandsevereliverinjury,itisaremendablesurgery.Keyaneuver;retrohepatictunnel;anteriorapproach;hepatectomyBelghiti技术［1］在国内最先由彭淑牖教授引进，并应用于一些难切除的肝肿瘤手术中，译名为绕肝提拉法［2］。本文作者在Belghiti技术基础上加以改进，并扩大其应

4、用范围至肝血管瘤及严重肝损伤时右半肝切除术中，效果满意。现报道如下。1资料与方法1.1临床资料自2008年1月至12月，实施改良式绕肝提拉法右半肝切除术7例，男2例，女5例，年龄39～52岁。其中原发性肝癌2例，直径分别为8cm和15cm，均累及右半肝；肝血管瘤2例，1例直径10cm，位于右后叶紧靠第二肝门，另1例直径17cm，位于右半肝并累及第二肝门及肝后下腔静脉全程；右肝内广泛结石并胆总管结石1例；右肝粉碎性破裂出血并胆漏1例；右肝星状破裂并累及肝右静脉1例。1.2手术方法参照Belghiti技术并加以改进。①解剖第一肝门，结

5、扎肝右动脉及右肝门静脉，阻断入病侧肝的血流，右肝管于术中肝内处理。②游离肝周韧带后（此步骤在严重肝损伤及肝血管瘤手术中放在切肝后进行），分离第二肝门，显露肝右静脉与肝中、左静脉之间的肝上静脉窝。③建立肝后隧道。在肝后下腔静脉下段前、右侧方，有右下肝静脉及数支肝短静脉汇入下腔静脉，本文称之为“手术高危区”，此区上下距离约2～3cm。向上牵开肝右侧尾状叶，向左牵开肝十二指肠韧带，充分暴露肝尾状叶与肝后下腔静脉脚端起始部，边分离边结扎所遇血管，耐心细致分离此区后，示指置于肝上静脉窝作指引，中弯血管钳紧贴肝后下腔静脉表面，对准肝上静脉窝滑

6、行推进，直至钳尖穿出静脉窝，贯通肝后隧道。④将细弹力带穿过肝后隧道，提拉肝脏并沿右半肝切断线离断肝实质，直到下腔静脉前方。直视下分离、结扎肝右静脉及第三肝门肝短静脉，切除右半肝。此法应用于肝右叶病变累及膈肌时，特别是严重肝破裂时，肝创面需大纱垫压迫止血，为避免搬动肝脏继续大出血，应先贯通肝后隧道，置入双细弹力带，分别作为左、右半肝悬吊带，作阻断肝断面血流之用。其他步骤同前，最后游离肝周韧带并切除碎裂之右半肝。2结果本组7例均成功安放绕肝悬吊带。其中4例（严重肝破裂2例、右肝癌累及膈肌1例及肝血管瘤1例）均在未游离肝周韧带下安放双侧

7、绕肝悬吊带，同时控制左右肝断面血流；3例先游离肝周韧带后安放绕肝悬吊带。本组在劈开肝正中裂，暴露肝后下腔静脉，并离断肝右静脉及第三肝门过程中，进行持续肝断面局部阻断血流，时间在35～52min。手术切肝并局部阻断血流时，患者血压平稳。术后并发症：胸腔积液2例，伤口感染1例。术后无肝肾功能衰竭，全组病例均痊愈出院。3讨论近年来，绕肝提拉法前入路进行肝切除受到人们的重视，其优点在于提高了右肝切除的安全性。采用绕肝提拉法可以将肝脏从中线提起，使其离开肝后下腔静脉表面，因此有效地避免断肝时损伤下腔静脉，同时又能充分显露肝断面深部的管道，避

8、免了盲目操作断肝导致肝中静脉的损伤，极大地提高了前入路劈开肝正中裂的安全性［34］。劈开正中裂后，肝右静脉及第三肝门肝短静脉汇入肝后下腔静脉得到充分显露，直视下处理肝右静脉及肝短静脉，顺利切除右半肝。而且肝切除过程中很少挤压肿瘤，减少了医源性肿瘤