肝炎难治病例的处理.ppt

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1、TITLESPEAKER’SNAMEANDAFFILIATION难治病例的处理ProfessorEdGaneNewZealandLiverTransplantUnit拉米夫定在不同病人群中的应用接受化疗的患者失代偿肝病接受化疗或免疫功能受抑患者的HBV感染再活动HBV感染再活动的高危人群:血液恶性肿瘤患者其他恶性肿瘤患者(实体瘤)骨髓移植受者实体器官移植受者化疗后HBV再活动暴露后的时间（周）0481216202428323652100化疗慢性肝炎肝硬化ALT恢复急性肝炎HBVDNA免疫抑制免疫反弹急性肝衰竭死亡细胞毒性化

2、疗药物治疗的非霍奇金淋巴瘤病人中的肝炎发生率LokASetal.Gastroenterology1991;100:182-8HBsAg阳性HBsAb阳性，HBcAb+/-HBsAb阴性，HBcAb阴性7422HBV活跃复制无肝炎其他原因的肝炎(n=26)(n=51)(n=22)Yeoetal.JMedVirol2000;62:299-307HBsAg(+)的实体肿瘤病人化疗期间的HBV复发193例接受化疗的患者HBV-hepatitis=HBVDNA>106cpmandALT13%20%13%13%40%0102030

3、4050淋巴瘤胃肠道肿瘤乳腺癌肺癌其他HBV复发的患者比例%Yeo,2004Yeo,2000化疗中发生HBV再活动-HBV再活动的预测因子肝炎发作肝功能衰竭/死亡化疗糖皮质激素HBV复制HBV-specCTLGREonHBVHBV再活动化疗终止延迟治疗预防早期治疗Yeo,2004预防vs.延迟治疗258例接受化疗的HBsAg(+)患者(PrinceofWales;HK)队列研究(非匹配)延迟治疗(n=193)ALT和DNA升高时应用拉米夫定预防治疗(n=65):化疗前一周开始直至化疗结束后8周每月监测ALT,HBV

4、DNA预防vs.早期治疗随机研究(1:1):拉米夫定预防:化疗前1周–化疗后6周;拉米夫定早期治疗:HBVDNA上升超过1log时应用拉米夫定每两周监测ALT,HBVDNALau,2003预防(n=15)早期治疗(n=15)p=0.00130例HBsAg(+)非何杰金氏淋巴瘤患者(QueenMary;HK)拉米夫定的预防与早期治疗Lau,20030/15ALT预防(n=15)7/15ALT拉米夫定开始治疗后1-11周2例急性肝衰竭早期治疗(n=15)p=0.002结论接受化疗或免疫抑制剂的慢性乙肝携带者是发生HB

5、V再活动的高危人群HBV再活动的病人中的肝炎活动发生率以及死亡率高拉米夫定预防用药(化疗前0-7天开始服用)能预防绝大部分患者HBV再活动拉米夫定应持续用药至化疗结束后6周或器官移植后终身治疗拉米夫定在不同病人群中的应用接受化疗的患者失代偿肝病失代偿性慢性乙型肝炎的治疗选择失代偿性慢性乙型肝炎支持治疗干扰素核苷类似物HBIg+肝脏移植拉米夫定联合治疗拉米夫定/阿地福韦?拉米夫定单药治疗:病人去向Perrilloetal,Hepatology200177例失代偿性肝病患者47例接受原位肝移植30例未接受肝移植3例在第1周退出

6、拉米夫定100mg，每日1次本分析共包括27例疗程>1周的病人中位疗程869天疗程的范围11–1128天拉米夫定单药治疗：白蛋白和胆红素的中位数Perrilloetal,Hepatology2001白蛋白中位水平(g/dL)胆红素的中位水平(mg/dL)43.532.51.5221基线值第52周第104周n=27n=22n=17拉米夫定单药治疗：精确统计生存率和历史数据的比较病人生存率(%)13245020406010080失代偿性肝硬化214%79%年Perrilloetal65%Villeneuveetal01Wei

7、ssbergetal,2DeJonghetalVilleneuveetal,Hepatology2000*****p<0.05拉米夫定用于CHB失代偿患者的治疗:Child-Pugh评分降低Yao,200123例Child-Pugh评分10(C级)治疗12±4月与23例相匹配、未治疗的患者比较p<0.001拉米夫定用于CHB失代偿患者的治疗:生存率提高NUCB2014:154例失代偿HBV-肝硬化Fontana,2002拉米夫定临床应用-失代偿肝硬化基线预测因子HBVDNA水平renal功能血清胆红素拉米夫定+安慰剂拉米

8、夫定+阿德福韦Perrillo,200440例失代偿患者YMDDHBVDNA>106copiespermlALT>1.3xULN胆红素>2xULN,或白蛋白<32,或PT延长>3秒,或腹水阿德福韦联合拉米夫定治疗YMDD失代偿患者(1)病毒学应答Perrillo,2004(2)白蛋白,胆红素,ALT应答