陈正贤重症肺炎-美平会.ppt

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1、重症肺炎及其抗菌治疗广东省人民医院呼吸科陈正贤重症肺炎定义及相关综合征重症肺炎的病理生理重症肺炎的抗菌治疗重症CAP诊断标准主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大50%3.脓毒性休克4.急性肾衰次要标准1.呼吸30/min2.PaO2/FiO2<2503.双肺或多叶受累4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准AJRCCM2001;163:1770重症HAP诊断标准ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU。预计新标准会参照CAP标准重症VAP诊断标

2、准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释5.X线上肺部浸润48h内扩大>50%1.过高热（≥39℃）或体温不升（≤36℃）2.Wbc>11x109/L或带状核粒细胞≥0.5x109/L3.双肺或多叶病变4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg6.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）诊断：1条主要标准或2条次要标准主要标准次要标准（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Nieder

3、man,待发表）SIRS(systeminflammatoryresponsesyndrome)对于各种严重侵袭因子地全身炎症反应，表现为下列≥2种状态T>38℃和<36℃P>90次/minR>20次/min，或PaCO2<32mmHgwbc>1.2×109/l，或<0.4×109/l，或未成熟（杆状核）细胞>10％脓毒症(Sepsis)对于感染的全身炎症反应，表现同SIRS严重脓毒症(severesepsis)脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压，后两种异常可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变脓毒性休克(S

4、epsisshock)脓毒症导致低血压，尽管已按灌注异常补充了足够液体。它可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变。患者接受正心力或血管活性药物后可以无低血压，但仍有可测得的灌注异常ALIARDSMOF(S)急性危重患者出现器官功能改变，非经处理不能维持内环境稳定。BoneRC.Chest1992;101:1644重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生率约12％CAP患者如果病程中合并脓毒症，多量输液输血、吸入、高浓度吸氧等则进一步增加ARDS的危险性难治性肺炎和ARDS

5、的鉴别非常困难，特别是当X线阴影呈弥漫性浸润时MarrieTJ.《CAP》2001重症肺炎定义及相关综合征重症肺炎的病理生理重症肺炎的抗菌治疗低氧血症机制VA/Q失衡：是肺炎患者低氧血症的最主要原因低通气：肺炎时少见，除非有基础病COPD弥散障碍：重要原因之一，特别时间质性肺炎(如PCP)分流：取决于肺炎严重程度，可高达心输出量的8％～32％肺炎低氧血症时肺血管收缩代偿机制丧失低氧性肺血管收缩，减少无通气或任何低VA/Q肺区的血液灌注，避免VA/Q失衡恶化，防止PAO2急剧降低，是一种代偿机制肺炎时此种代偿丧失，原因不清楚，推测

6、：NO产生多机制作用肺炎的炎症免疫反应Ⅰ期：前炎症期(即SIRS)过度炎症反应和前炎症介质激活LPs-LBP结合CD14（单核和巨噬细胞表面受体）；丝裂原激活蛋白（MAP）激酶；TNF-α和IL-1等↑，刺激Ⅱ级炎症介质↑临床相应表现抗炎物质也开始释放Ⅱ期：代偿性抗炎反应综合征(compensatoryanti-inflammatoryreactionsyndrome;CARS)主要介质：内源性皮质激素、儿茶酚胺、TGF-β、TNF-α受体、IL-1受体拮抗物(IL-1ra)、IL-10、Il-4、Il-12变化规律：生存者(特

7、别是IL-10、IL-1ra)高于非生存者关键问题SIRS——CARS平衡目前尚未找到改善或支持这一平衡的方法重症肺炎定义及相关综合征重症肺炎的病理生理重症肺炎的抗菌治疗3R原则Rightpatient肺炎(细菌感染)的正确诊断：难！！病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础疾病、影响药物选择的合并症、依从性等……）Righttime何时开始抗菌治疗(初始经验性治疗)？何时或何种情况下调整治疗用药或方案？何时结束抗菌治疗（疗程）？Rightantibiotic参考依据：可能的病原体(流行病、临床、实验室)病情严重程度指南及本地区的

8、耐药状况药理(抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药倾向……)先期抗生素应用2大目标取得尽可能好的临床效果最大程度减少和预防耐药关于改善疗效和减少耐药的策略循环(轮换)用药降阶梯联合用药(?)重症肺炎的抗菌治疗ATS指南:根据危险因素和发病时间HAP