重症肺炎ppt课件.ppt

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1、重症肺炎诊治进展内容第一部分诊断要点第二部分治疗策略前言目前世界人口死因中,感染性疾病约占三分之一，以急性下呼吸道感染(主要是肺炎)居首位，其中尤其是重症肺炎严重威胁人类的健康。分类肺炎是指肺实质包括间质的急性炎症以X线形态学为基础大叶性肺炎、小叶性肺炎间质性肺炎病因学为基础社区获得性肺炎医院获得性肺炎指医院外罹患的感染性肺实质(含间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎指患者入院时不存在、也不处潜伏期、而在入院48后在医院内发生的肺炎分类社区获得性肺炎（CAP）：医院获得性肺炎（HAP）症状体征血象X线表现发热，咳嗽、咳痰，或有脓痰，伴或不伴有胸痛。肺部

2、有实变体征或湿性罗音WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴有核左移肺部有片状、斑片状浸润改变，伴或不伴有胸腔积液。肺炎的临床诊断依据重症肺炎的类型社区获得性SCAP医院获得性SHAP①.ICU获得性肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)②免疫损害宿主肺炎③.其它：重危患者肺炎类型重症肺炎CAP诊断标准(IDSA)主要标准次要标准1、需机械通气1、呼吸≥30/min2、48h内肺浸润增大≥50%2、PaO2/FiO2<2503、脓毒症休克3、双肺或多叶肺炎4、急性肾衰尿量＜80ml/4h4、收缩压<90mmHg或原无肾功能能能损害者5、舒张压<60mmHg血肌酐升高诊断：1条主要标准或2

3、条次要标准SHAP诊断标准与SCAP标准相同，但呼吸频率改写”需要入住ICU”7主要标准次要标准重症VAP诊断标准主要标准次要标准1、意识障碍1、过高热(≥390C)或体温不升(≤360C)2、感染性休克2、周围血WBC＞11×109/L，或带状核粒细胞≥0.5×109/L、肾功能损害尿量＜80ml/4h3、X线肺部浸润累及多叶或双侧或原无肾功能损害者血肌酐升高4、氧合指数或肺顺应性进行4、收缩压＜90mmHg性下降或气道阻力进行性升高5、X线肺部浸润影48h内扩大5、舒张压＜60mmHg＞50%6、肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)：诊断：1条主要标准或2条次要标准ICH肺炎诊断免疫

4、机制受损的认定：如HIV/AIDS、1病情常呈暴发性经过，迅速发展至极期，有呼吸衰竭2有高热，咳嗽咳痰不明显3肺部病变多为双侧性4器管移植、肿瘤化疗、皮质激素治疗等病原学诊断有利于：针对性使用抗生素特别是对初治经验治疗无效患者有目的地更改治疗方案；减少药物副作用；避免抗生素耐药SCAP的病原体细菌：肺炎链球菌、嗜肺军团杆菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体病毒：流感病毒等常见有；SCAP的病原体革兰阴性杆菌发生率增高耐药菌增加如：PRSP、MRSA新型病毒：传染性强，死亡率高如：SNV及相关病毒(汉坦病毒肺综合征，1993，美国)SARS冠

5、状病毒(传染性非典型肺炎，2002，中国)甲型H1N1流感病毒(2009,北美)特点SHAP的病原体耐药率高的革兰阴性杆菌：如铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟和产气肠杆菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)菌株：如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)常见有；VAP的病原体VAP病原菌构成比(%)：铜绿假单胞菌29.1克雷伯杆菌属21.5不动杆菌属15.2大肠埃希菌10.1嗜麦芽窄食单胞菌5.3阴沟肠杆菌3.8奇异变形杆菌2.5产气肠杆菌2.5金葡菌6.3白色念珠菌2.5重症VAP多为多重耐药非发酵菌ICH的病原体细菌：肺炎链球菌、金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、流感

6、嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、诺卡菌、分枝杆菌。真菌：曲霉菌、念珠菌、隐球菌、卡氏肺孢子虫病毒：巨细胞病毒、疱疹病毒寄生虫：弓形虫、粪类圆线虫常见有诊断标本采集经纤支镜或人工气道取吸引物培养痰培养血培养和胸液培养经皮细针吸检或开胸肺活检培养支气管肺泡灌洗液(BALF)培养：用防污染样本毛刷(PSB)经纤支镜刷取分泌物培养方法取新鲜痰合格标本低倍境每个视野鳞状上皮细胞<10个或白细胞>25个痰培养标本2小时内送检或4C0下保存<24h结果判断确诊为致病菌定量培养半定量培养痰合格标本≥107CFU/ml4+经纤支镜或人工气道吸引物≥105CFU/ml2+支气管肺泡灌洗液≥1

7、04CFU/ml1+-2+防污染样本毛刷(PSB)标本≥103CFU/ml1+标本血培养或胸液培养阳性可确诊治疗策略重症肺炎除肺部本身严重感染外，尚涉及呼吸、循环、肾脏等功能改变，甚至导致多脏器功能衰竭，危及生命.治疗的关键是控制感染，同时应根据病情采取抗休克、纠正呼衰或肾衰及支持疗法等综合治疗措施抗感染治疗传统治疗方案“升级治疗”先使用抗菌谱较窄、价格较便宜、抗菌活性弱的抗生素治疗无效再换用抗菌活性强的抗生素抗感染治疗