ATS和IDSA发布 非结核分支杆菌病治疗指南.doc

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1、ATS和IDSA发布新版非结核分支杆菌病治疗指南2007ATS和1DSA发布新版非结核分支杆菌病治疗指南(摘要)李洪霞(编译)2007-12-6近年来，非结核分支杆菌(NTM)感染疫情呈现上升趋势，艾滋病(AIDS)的增加更加剧了NTM感染的流行。2000年，中华医学会结核病学分会公布了“非结核分支杆菌病诊断和处理指南”[中华结核和呼吸杂志,2000,23(11):650-653)],但在临床实践中对NTM病的诊治仍不规范。由此不难看出，临床医生对NTM病的认识和研究还很不足。最近，美国胸科学会(ATS)和美国感染性疾病学会(

2、1DSA)公布了“非结核分支杆菌病的诊断、治疗和预防”的正式报告，系统全血地总结了NTM病的最新发展和研究成果。本报特约呼吸医学专家摘译其屮总结和推荐部分供国内同行参考，以期能更好地指导临床实践。NTM诊断标准评估疑诊非结核分支杆菌(nontuborculousmycobacterialNTM)肺病患者的标准最少应包括：(1)胸片,如胸片未见空洞应行高分辨CT(IIRCT)检査;(2)3次或3次以上的痰标本抗酸染色检查；(3)除外其他疾病，如结核。临床症状、X线及微生物检杳同等巫要，且必须全部满足NTM肺病的诊断标准。下面详细

3、列出的标准适用于有症状且伴有X线片影、结节或空洞，或者HRCT显示伴有多发小结节的多灶性支气管扩张者，这些标准最符合冈分支杆菌、柯萨奇分支杆菌、脓肿分支杆菌感染的特点。由于对其他NTM的研究甚少，因此这些诊断标准是否普遍适用于所有NTM呼吸道病原尚不确定。临床1•肺部症状，胸片有结节或空洞影，或者IIRCT显示伴有多发小结节的多灶性支气管扩张。并且2.适当除外其他诊断。微生物学1・至少两次痰标本培养阳性。(如果最初的痰标本结果是非诊断性的，考虑巫复痰涂片查抗酸杆菌及培养)。或者2.至少一次支气管冲洗或灌洗培养阳性。或者3•经支

4、气管或其他肺活检冇分支杆菌的组织病理学特点（肉芽肿性炎或抗酸染色）合并活检标本NTM培养阳性。或者活检显示分支杆菌的纽•织病理学特点（肉芽肿性炎或抗酸杆菌）合并一次或一次以上痰或支气管灌洗标本NTM培养阳性。4.当遇到不常见或通常代表环境污染的NTM时，应请专家会诊。5.疑诊NTM肺病但不符合诊断标准的患者，应随访直到明确诊断或明确排除诊断。6.做出NTM肺病诊断本身，并不意味着必须进行治疗，治疗决定要权衡每个患者治疗的益处和潜在风险。7TM連:要的实验室特点1.更好的染色方法是荧光色素法。标本要分别在液体和周体培养基中培养。

5、需要特殊生长条件和（或）低孵育温度的菌种包括嗜血分支杆菌、日内瓦分支杆菌和明显分支杆菌。这些菌种可引起皮肤和淋巴结疾病。2.NTM应鉴定到菌种水平。快速生长菌种鉴定方法包括商业DNA探针（鸟分支杆菌复合物、堪萨斯分支杆菌和戈登分支杆菌）和高效液相色谱法（IIPLC）o对于某些NTM分离株，特别是快速生长分支杆菌分离株（偶然分支杆菌、脓肿分支杆菌和龟分支杆菌），其他可能必要的鉴定技术包括广谱抗生素的体外药敏试验、D7A测序或多聚酶链反应（PCR）、限制性核酸内切酶分析（PRA）o3.內分支杆菌复合物（MAC）分离株常规药敏试验只

6、推荐克拉霉索。4.堪萨斯分支杆菌分离株常规药敏试验只推荐利福平。5.对于快速生长分支杆菌（偶然分支杆菌、脓肿分支杆菌和龟分支杆菌）的分类鉴定和治疗，常规药敏试验应包括阿米卡星、伊米配能（只限偶然分支杆菌）、多西环索、氟嗤诺酮、碱•胺或复方碳胺甲噁呼、头葩西汀、克拉霉素、利奈卩坐胺和妥布霉索（只限龟分支杆菌）。NTM菌种类：临床和治疗方面1.NTM是临床上不常见的病原体；分离出某些菌种，事实上不一定是致病而更可能是标本污染的结果。然而在某些条件下，即使是这些菌种，也可以引起临床疾病。因此，临床医生必须知道得到NTM分离株的具体情

7、况以便准确评价分离株的临床意义。当对NTM分离株的临床意义产生疑问时，强烈提倡专家会诊（C级,111）。2.不常见NTM的治疗推荐是根据很少的病例报告制定的。除非冇其他的推荐发表,应巫如MAC和堪萨斯分支杆菌的治对播散性疾病,对多数NTM病视它的局限性。多数NTM病原菌的疗程是以更常见的菌种,疗推荐为基础的（坚持治疗至阴性痰培养持续12个刀）原菌的治疗疗程,和播散性MAC感染相同（C级,m）o2.NTM病的治疗一般不直接仿效结核的治疗。很多NTM的体外药敏与抗分支杆菌药物的临床疗效相关性不好。NTM分离株的常规体外药敬试验的推

8、荐有限（见实验室程序）。临床医生在使用体外敏感试验的数据时应理解它的局限性（B级,IDo3.不推荐疑诊NTM肺病的经验性治疗（C级,111）。4.选择NTM肺病外科切除的患者尚无广泛接受的标准。总之，对NTM病原的内科治疗越怵I难，从风险/利益方面考虑越应选择外科治疗。强烈推