自动扶梯和自动人行道施工自检报告.doc

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1、编号：自动扶梯与自动人行道施工自检报告使用单位名称：设备代码：设备品种：施工类别：施工单位：（签章）检验日期：说明1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自行检查。2、本报告依据GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》及第一号修改单，TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》及第一号修改单、第二号修改单等法规、标准制定。3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。也可以用符号表示合格：“√”；不合格：“×”；无此项：“/”，要求测试数据的项目应填写实测数

2、据。4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。自动扶梯与自动人行道施工质量证明书型号：出厂编号：制造单位：制造日期：名义速度:m/s名义宽度:mm倾斜角：°输送能力：P/h提升高度：m使用区长度：m制动器型式：□机电式□非机电式电动机型号：施工类别：□安装□移装□改造□重大维修电动机功率：施工合同编号：施工单位：施工许可证编号开工日期：年月日；竣工日期：年月日使用单位：该电梯

3、施工质量符合TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》及一号修改单、第二号修改单GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》及第一号修改单的规定和电梯设计文件的要求。检验（签字）：身份证号：施工单位（盖章）年月日信息表设备品种型号制造单位名称产品编号制造日期施工单位施工单位许可证明文件编号施工类别（安装、改造、重大修理）安装地点使用登记证编号使用单位名称使用单位联系人使用单位联系电话维护保养单位名称维护保养单位联系人维护保养单位联系电话设备技术参数名义速度m/s名义宽度mm倾斜角°输送能力

4、P/h提升高度m使用区长度m电动机型号电动机功率kW制动器型式□机电式　　□非机电式自检结论经检验，涉及自动扶梯和自动人行道施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，自动扶梯和自动人行道制造质量经确认符合要求，所检项目均符合TSGT7005—2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》及一号修改单和第二号修改单GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道制造与安装安全规范》及第一号修改单的规定，同时达到自动扶梯和自动人行道设计文件的要求自检合格。检查人员：（签字）制造单位（盖章）年月日检查人员：（签字）施工单位（盖章）年月日电梯自检

5、合格已具备检验条件，可进行整机检验。使用单位（盖章）年月日项目类别自检内容与要求自检结果1技术资料1.1制造资料A(1)制造许可证明文件，许可范围能够覆盖受检自动扶梯或者自动人行道的相应参数许可证号：TS(2)自动扶梯或者自动人行道整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检自动扶梯或者自动人行道证书编号：TX(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统(如果有)、驱动主机、控制柜的型号和编号，以及梯级或者踏板等承载面板、梯级（踏板）链的型号，并且在证明文件上有

6、自动扶梯与自动人行道整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期质量证明文件编号：(4)含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、梯级或者踏板等承载面板、驱动主机、控制柜、梯级（踏板）链的型式试验证书；对于玻璃护壁板，还应当提供采用了钢化玻璃的证明；安全电路型试证号：TX梯级型试证号：TX梯级踏板链型试证号：TX驱动主机型试证号：TX控制柜型试证号：TX(5)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；电路图号：(6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容安装使用维护说明书1.

7、2安装资料A(1)安装许可证明文件和安装告知书，许可证范围能够覆盖受检自动扶梯或者自动人行道的相应参；安装许可证号：TS告知书编号：(2施工方案，审批手续齐全；方案编号：(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；姓名证书编号：（4）用于安装该自动扶梯或者自动人行道的驱动站、转向站及总体布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其出入口、高度等满足安全要求；图号：(5)施工过程记录和由自动扶梯与自动人行道整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；施工过程记录编号：

8、(6)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经自动扶梯与自动人行道整机制造单位同意的程序变更设计证