脑出血规范化治疗.ppt

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1、脑出血规范化治疗协和医院神经科陈吉相脑出血规范化治疗2007年成人自发性脑内出血治疗指南美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）卒中委员会、高血压研究委员会、护理质量与预后研究跨学科工作组联合制定脑出血治疗指南2006年由欧洲卒中协会的3个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会制定成人自发性脑出血诊断标准和处理原则(草案)卫生部医疗服务标准专业委员会制定脑出血急性期的治疗包括5个主要方面：(1)一般治疗：监测和稳定神经功能状态和生命体征（血压、脉搏、血氧浓度和体温）(2)预防和治疗神经系统并发症（如水肿的

2、占位效应或癫痫发作）和内科并发症（如误吸、感染、褥疮、DVT或PE）脑出血急性期的治疗包括5个主要方面：(3)早期二级预防减少脑出血早期复发率(4)早期康复(5)外科手术卒中的一般治疗与监测“一般治疗”是指进行临床和辅助检查监测及治疗，以稳定急性期患者病情。包括：呼吸道和心脏、液体和新陈代谢的管理控制血压预防深静脉血栓形成、肺栓塞、吸入性肺炎、其他感染和褥疮。卒中的一般治疗与监测卒中单元通常可以降低死亡率，改善功能预后。目前公认，一般内科疾病的治疗是治疗卒中的基础。卒中的一般治疗与监测1）首诊处理应保持患者呼吸道畅通，抬高床头30度或头偏向一侧或

3、侧卧，及时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，防止呼吸道阻塞及误吸；必要时应给予气管插管或气管切开术（2）病情观察：严密观察患者的意识、瞳孔大小、血压、脉搏、呼吸等生命体征变化；有条件时应对危重患者生命体征等指标进行持续监护。卒中的一般治疗与监测（3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧。（4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2～3天如无禁忌症应尽早鼻饲。（5）对症治疗：烦躁不安的患者应积极寻找病因并给予针对性处理，必要时使用镇静剂；尿潴留者可保留导尿，便秘者可选用缓泻剂；保持皮肤清洁干燥。卒中的一般治疗与监测（6）预防感染：加强

4、口腔护理，及时吸痰，定时翻身拍背。留置导尿时应做膀胱冲洗。血压的监测和处理血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问题，对于原发性ICH，几乎没有前瞻性证据表明血压应确定一个阈值。因此仍存有争议。以前推荐的血压处理原则是：收缩压维持在180mmHg以下，平均动脉压维持在130mmHg以下，其证据有以下支持点：血压的监测和处理（1）单独的收缩压≤210mmHg与血肿扩大或神经功能恶化的关系不太明显。（2）在人类，PET监测发现，当动脉压下降15％并没有使脑CBF下降。（3）前瞻性研究表明，当ICH患者发病60h内使血压降至160/90mmHg以下时

5、，其中有7％患者神经功能恶化，9％的患者发生血肿扩大，但是却有改善预后的趋势。（4）最大的前瞻性研究及rFⅦa治疗ICH试验证明基线血压与血肿扩大无关系。血压的监测和处理（5）收缩压升高的患者更易发生血肿扩大，但是血肿扩大的效应是否与高颅压相关或是血肿扩大的主要原因目前还不明确。（6）回顾性研究表明，入院时的急性期快速降压与病死率升高相关。（7）在脑外伤的经验与自发性ICH一样，均支持脑灌注压维持在60mmHg以上。血压的监测和处理在脑出血急性期给予降血压可以预防或阻止血肿扩大，也可以降低再出血的危险性，但是脑灌注压（CPP）降低，颅内压升高使脑

6、血流量不足。Qureshi等在一项前瞻性研究中，将29名急性脑出血患者的血压控制在160∕90mmHg以下。他们发现有9%的患者出现血肿扩大，在Brott的这项研究中，没有设定目标血压进行管理，发现有38%的患者在发病24h以内发生血肿扩大。血压的监测和处理卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内压自动调节曲线右移。这就意味着正常人平均动脉压（MAP）大约在50～150mmHg时，脑血流量保持稳定，然而高血压性卒中患者适应较高的MAP水平，因此对于正常人可以耐受的MAP水平，高血压性卒中的患者就有出现低灌注的危险。血压的监测和处理对于患有慢性高血压病

7、的患者，应将其MAP控制在120mmHg以下，但是应避免降压幅度>20%，MAP不应<84mmHg。根据目前尚且有限的数据，对于既往有高血压病史或者有慢性高血压征象（心电图、视网膜）的患者，推荐血压控制高限为收缩压180mmHg，舒张压105mmHg。如果需要治疗，其目标血压为160/100mmHg（或MAP为120mmHg，血压的监测和处理对于没有已知高血压病史的患者，推荐血压控制上限为160/95mmHg。如果需要治疗，其目标血压为150/90mmHg（或者MAP为110mmHg）。对于颅内压（ICP）升高的患者，其血压上限和控制目标应该相应

8、的提高，至少保证脑灌注压（CPP=MAP－ICP）在60～70mmHg之间，以保证足够的脑灌注，但是这些数据均来自脑外伤患者。血压的监测