脑出血规范化治疗课件

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1、脑出血的规范化诊断与治疗Intracerebralhaemorrhage云南省第一人民医院神经内科马莎规范化治疗就是合理治疗脑出血（Intracerebralhemorrhage，ICH）概述是指原发性非外伤性脑实质内出血。发病率为10～30/10万人口/年，全世界每年卒中病人约1500万，其中脑出血患者约2百万(10~15%)。在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率约为30%～40%，高血压是脑出血最常见的原因。国家卫生和汁划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和治疗质量控制病因诊断质控1。完善头CT检查`根据需要和条件选择

2、头CT平扫、动态对比增强扫描、CT血管造影病因诊断质控2.完善头MR`根据需要和条件选择T1、T2FLAIR、DWI、增强MRA和MRV病因诊断质控3.完善DSA检查国家卫生和汁划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和治疗质量控制、急性期治疗质控4.监测和控制血压、急性期治疗质控5,监测和控制血糖、急性期治疗质控6。监测和控制体温质控⒎营养管理质控8.抗凝/或纤溶相关脑出血的快速处理质控9.若患者病情需要`行脑室引流、微创血肿碎吸清除术和开颅血肿清除术质控1O抗。癫痫药物的规范使用质控11.吞咽功能管理质控⒓。深静脉血栓预防急性期治

3、疗国家卫生和汁划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和治疗质量控制脑出血的二级预防质控13,估评和管理脑出血复发的危险因素康复治疗质控⒕,开展康复评价和治疗ICH及其病因的急诊诊断和评价急症院前急救评价到急诊室内的首次评价格拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale，GCS)评分早期神经功能恶化的高危风险和远期转归不良的高发生率充分说明了早期积极管理的必要性。ICH的急诊诊断和评估及病因EmergencydiagnosisandassessmentofICHanditscausesICH？CT是首选检查方法增强CT能发现继续出血

4、CTA、MRI+MRA、DSA对于诊断继发出血是必须的MRI梯度回波T2加权序列（T2＊）能分辨超早期出血，对微出血更加敏感突发严重头痛，呕吐，收缩压升高甚至≥220mmHg，昏迷，或不同程度的意识丧失，在数分钟至数小时时间内进行性加重。Neuroimaging行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb，B）CT血管造影，静脉造影，增强CT，增强MRI，MR血管造影、DSA动静脉造影对发现潜在器质性病变—包括血管畸形，肿瘤---具有一定价值（Ⅱa，B）快速影像学检查（CT或MRI）鉴别缺血性中风和ICH（Ⅰ，A

5、）(Newrecommendation2010AHA)Neuroimaging病因诊断高血压性脑出血50岁以上者多见。有高血压病史。常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血证据。脑血管畸形出血年轻人多见。常见的出血部位是脑叶。影像学可发现血管异常影像。确诊需依据脑血管造影。病因诊断脑淀粉样血管病多见于老年患者或家族史。多无高血压病史。常见出血部位脑叶，多发者更有助于诊断。常有反复发作脑出血病史。确诊需病理组织学检查。瘤卒中脑出血前即有神经系统局灶症状。出血常位于高血压脑出血非典型部位。影像学上早

6、期出现血肿周围明显水肿。病因诊断梗塞后出血抗凝治疗所致脑出血近期曾应用抗凝剂治疗。常见脑叶出血。多有继续出血的倾向。溶栓治疗所致脑出血近期曾应用溶栓药物。出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。早期血肿扩大(haematomaenlargement)传统观点：ICH是一短暂、迅速、单向的过程，约20~30min后出血即自发停止。目前认为：ICH是一动态、复杂、持续的过程，即ICH早期存在血肿扩大的现象。超早期151min232min308min早期血肿扩大定义，一般认为是由于持续活动性出血而不断扩大的现象及过程判定标准有赖于头颅

7、CT或MRI检查，目前仍无统一的判定标准临床应用较多的是Kazui等采用的标准:V2~V1≥12.5mL或V2/V1≥1.4(V1、V2为别为第1、2次扫描体积)Stroke,1997,28(12):2370-2375发生时间多发生于6h内，尤其3h内，少数发生在6~24h，24h后几乎不再出现血肿扩大早期血肿扩大发生率定义及判定标准的不同，发病后首次CT检查时间的不一致，发生率差异较大，范围为5.8%~72.9%发生机制原出血血管破裂部位的持续性出血或再次出血。出血灶周围坏死和水肿组织内的继发性出血,表现为多个小血管破裂出血

8、具体发生机制有待于尸检等进一步研究观察血肿继续扩大的危险因素基础病变年龄较轻病变部位较深：丘脑壳核脑干血压过高>200/120mmHg急骤过度脱水治疗病前服用阿司匹林或其他抗血小板药血肿不规则血管畸形、动脉瘤破入脑室，内引流者明显高血压糖尿病＞7.8mmol长期酗酒凝血、肝肾