新脑出血规范化治疗课件

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1、脑出血规范化治疗脑出血急性期的治疗包括5个主要方面：(1)一般治疗：监测和稳定神经功能状态和生命体征（血压、脉搏、血氧浓度和体温）(2)预防和治疗神经系统并发症（如水肿的占位效应或癫痫发作）和内科并发症（如误吸、感染、褥疮、DVT或PE）脑出血急性期的治疗包括5个主要方面：(3)早期二级预防减少脑出血早期复发率(4)早期康复(5)外科手术卒中的一般治疗与监测“一般治疗”是指进行临床和辅助检查监测及治疗，以稳定急性期患者病情。包括：呼吸道和心脏、液体和新陈代谢的管理控制血压预防深静脉血栓形成、肺栓塞、吸入性肺炎、其他感染

2、和褥疮。卒中的一般治疗与监测卒中单元通常可以降低死亡率，改善功能预后。目前公认，一般内科疾病的治疗是治疗卒中的基础。卒中的一般治疗与监测1）首诊处理应保持患者呼吸道畅通，抬高床头30度或头偏向一侧或侧卧，及时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，防止呼吸道阻塞及误吸；必要时应给予气管插管或气管切开术（2）病情观察：严密观察患者的意识、瞳孔大小、血压、脉搏、呼吸等生命体征变化；有条件时应对危重患者生命体征等指标进行持续监护。卒中的一般治疗与监测（3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧。（4）鼻饲：昏迷或有

3、吞咽困难者在发病第2～3天如无禁忌症应尽早鼻饲。（5）对症治疗：烦躁不安的患者应积极寻找病因并给予针对性处理，必要时使用镇静剂；尿潴留者可保留导尿，便秘者可选用缓泻剂；保持皮肤清洁干燥。卒中的一般治疗与监测（6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，定时翻身拍背。留置导尿时应做膀胱冲洗。血压的监测和处理血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问题，对于原发性ICH，几乎没有前瞻性证据表明血压应确定一个阈值。因此仍存有争议。以前推荐的血压处理原则是：收缩压维持在180mmHg以下，平均动脉压维持在130mmHg以下，其证据有

4、以下支持点：血压的监测和处理静脉注射治疗高血压需要对血压进行连续监测。在重症监护室，可通过动脉漂浮导管连续监测血压。可应用于急性脑出血的静脉注射降压药物颅内压升高的治疗抬高床头床头抬高30°可增加颈静脉回流和降低颅内压。患者的头部应保持在中线位置，避免头偏向一侧。对于低血容量患者，抬高床头可使血压及脑灌注压下降。因此，行此措施时应排除低血容量的患者，动脉血压换能器也应调整位置以确保脑灌注监测的可靠性。颅内压的治疗脑脊液引流脑室造口引流术的作用还没有前瞻性研究明确，且它的应用与高的病死率和致残率有关。脑室内放置导管可以监

5、测颅内压，也是降低颅内压的有效方法。可根据颅内压的情况，间断、短时间释放脑脊液。脑室造口引流术的主要风险是感染和出血颅内压的治疗止痛和镇静躁动患者如果需要气管插管或其它操作，可以考虑给予静脉镇静措施。缓慢静脉滴注镇静药物应缓解疼痛并降低升高的颅内压，并需监测患者的临床状态。神经肌肉阻滞肌肉活动可使颅内压升高，因为它使胸内压升高及影响脑静脉回流。如果对某些患者镇静和止痛无效，可考虑神经肌肉阻滞。颅内压的治疗药物治疗：以下药物联合或单独使用。20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注，每6~8小时一次。同时注意水电解质平衡

6、和心肾功能。甘油果糖250~500ml,静点，每日1~2次。速尿：20~40mg，静脉注射，应用次数根据病情酌情调整。注意水及电解质平衡。颅内压的治疗对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者，需要进行持续的有创颅内压监测，但是其应用价值是否优于临床和放射学监测仍未被证实。治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在60～70mmHg。颅内压的治疗目前仍不推荐使用类固醇激素。最近关于5项试验中206名脑出血患者的一篇综述表明，类固醇激素对死亡率和临床预后的影响没有统计学差异。Poungvari等资料表明类固醇治疗的患者较对照

7、组更易发生感染并发症。但是作者指出，因为这些研究采用的方法有很大不同，所以对其结果应该谨慎采用。颅内压的治疗过度通气的目的是使动脉二氧化碳分压达到30～35mmHg。有控制的过度通气的优点是作用短暂，在通气后1h最有效。脑出血患者过度通气后如果颅内高压不下降，提示预后较差。颅内压的治疗如果渗透治疗和过度通气不能治疗颅内高压，可以考虑应用巴比妥酸盐诱导昏迷。巴比妥酸盐可以减少脑血流量和降低新陈代谢，从而降低颅内压。应用戊巴比妥钠（剂量3～10mg/kg，注射速度1mg.kg-1.min-1）或者硫喷妥钠（一次剂量10mg

8、/kg）并且随后持续静脉注射可以诱导昏迷。颅内压的治疗剂量应该根据脑电图连续监测进行调整。脑出血患者应用大剂量巴比妥酸盐的经验有限，仍需要临床试验进一步证实。癫痫的治疗痫性发作在ICH患者中非常常见，且可能不是抽搐型的。ICH患者痫性发作的频率依赖于监测的程度。最近公布的涉及761例患者的大样本的临床试验表明，4.2％的痫性发作发