脑出血规范化诊断与治疗.ppt

《脑出血规范化诊断与治疗.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、脑出血的规范化诊断与治疗StandardDiagnosisandTherapyofIntracerebralhaemorrhage概述脑出血（Intracerebralhemorrhage，ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血。发病率为10～30/10万人口/年，全世界每年卒中病人约1500万，其中脑出血患者约2百万(10~15%)。在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率约为30%～40%.高血压是脑出血最常见的病因。急性脑出血诊断流程第一步，是否为卒中？院前处理（脑卒中识别、现场及救护车上的处理和患者

2、的运送）第二步，是否为出血性脑卒中？急诊室进行脑CT/MRI明确诊断。第三步，卒中严重程度？根据Glasgow昏迷量表或NIHSS量表判断。第四步，病因分型？结合病史、实验室、脑部病变和血管病变等检查确定病因。ICH的急诊诊断和评估及病因EmergencydiagnosisandassessmentofICHanditscausesICH？平扫CT是首选检查方法增强CTCTA能发现继续出血多模式CT、MRI+MRA、DSA对于诊断继发出血是必须的MRI梯度回波T2加权序列（T2＊）能分辨超早期出血，对微出血更加敏

3、感突发严重头痛，呕吐，收缩压升高甚至≥220mmHg，昏迷，或不同程度的意识丧失，伴或不伴有神经系统局灶定位体征，在数分钟至数小时时间内进行性加重。Neuroimaging行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb，B）CT血管造影，静脉造影，增强CT，增强MRI，MR血管造影、DSA动静脉造影对发现潜在器质性病变—包括血管畸形，肿瘤---具有一定价值（Ⅱa，B）快速影像学检查（CT或MRI）来鉴别缺血性中风和ICH（Ⅰ，A）(Newrecommendation2010AHA)病因诊断高血压性脑出

4、血50岁以上者多见。有高血压病史。常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血证据。脑血管畸形出血年轻人多见。常见的出血部位是脑叶。影像学可发现血管异常影像。确诊需依据脑血管造影。①动静脉畸形（AVM)②海绵状血管瘤。③毛细血管扩张。④静脉畸形。⑤血管曲张。病因诊断脑淀粉样血管病多见于老年患者或家族史。多无高血压病史。常见出血部位脑叶，多发者更有助于诊断。常有反复发作脑出血病史。确诊需病理组织学检查。瘤卒中脑出血前即有神经系统局灶症状。出血常位于高血压脑出血非典型部位。影像学上早期出现

5、血肿周围明显水肿。病因诊断缺血性脑卒中出血转化继发于缺血性卒中出血灶常局限于梗塞区域抗凝治疗所致脑出血近期曾应用抗凝剂治疗。常见脑叶出血。多有继续出血的倾向。溶栓治疗所致脑出血近期曾应用溶栓药物。出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。血管炎性脑出血肉芽肿性血炎常表现为孤立的血管内膜增生结节性多动脉炎表现为坏死性血管炎常伴有全身症状（如发热、贫血、体重减轻、血沉加快、高血压性肾损害）脑静脉窦血栓性脑出血继发于脑静脉窦血栓出血灶多靠近脑表面药源性脑出血多见于青年人；多与吸食可卡因相关病因诊断MRI梯度回波T2加权序列

6、GE-MRI发现超早期出血和微出血GE-MRI图像上表现为脑实质内直径为2～5mm点状或片状小的信号缺失影，常规T2序列及FLAI序列上病灶周边无水肿；微出血（Cerebralmicrobleeds，CMBs）病因诊断CMBs是微血管病、动脉硬化和纤维透明变性或脑淀粉样血管病的结果，是脑内微小血管病变导致的以微量出血为主要特点的一种脑实质亚临床损害，多出现在深部结构(丘脑、脑干、基底核、小脑)。CMBs存在于伴或不伴血管危险因素的各类健康人群临床意义多发性CMBs常提示微血管末期的病变。CMBs对卒中患者出血性转

7、化具有预测意义。CMBs也可能是导致认知障碍的潜在血管病变的生物学标志早期血肿扩大脑出血继续出血(haematomaenlargement)传统观点：ICH是一短暂、迅速、单向的过程，约20~30min后出血即自发停止。目前认为：ICH是一动态、复杂、持续的过程，即ICH早期存在血肿扩大的现象。超早期151min232min308min早期血肿扩大尚无明确的定义，一般认为是由于持续活动性出血而不断扩大的现象及过程判定标准有赖于头颅CT或MRI检查，目前仍无统一的判定标准临床应用较多的是Kazui等采用的标准:V2

8、~V1≥12.5mL或V2/V1≥1.4(V1、V2为别为第1、2次扫描体积)Stroke,1997,28(12):2370-2375发生时间多发生于6h内，尤其3h内，少数发生在6~24h，24h后几乎不再出现血肿扩大发生机制尚不清楚通常解释原出血血管破裂部位的持续性出血或再次出血。出血灶周围坏死和水肿组织内的继发性出血,表现为多个小血管破裂出血具体发生机制有待于尸检等