高血压脑出血规范化外科治疗.ppt

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1、高血压脑出血外科治疗禹城市中医医院1.高血压性脑出血发病率：占在脑血管疾病中1/3死亡率：占脑血管疾病的首位2.死亡率：血肿量大于80ml，100%死亡血肿量在50-60ml者，死亡率为78-90%伴有脑室内出血者，死亡率为45-76%3.高血压性脑出血的四级分级法1981年中华医学会脑血管专题学术会议拟定Ⅰ级　神志清楚至昏睡，不完全偏瘫Ⅱ级　浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫Ⅲ级　中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大Ⅳ级　深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧　　　瞳孔散大，有明显的生命体征改变4.出血多发生在以下五个部位：基底节的壳核出血最多，约占55%大脑半球皮层下出血约占15%

2、丘脑出血占10%脑干出血占10%小脑出血占10%5.高血压脑出血的治疗内科治疗外科治疗6.Juvela手术和非手术的前瞻性研究仅在GCS为7-10分的病人中手术组的结果明显优于非手术组。7.《王忠诚神经外科学》p8668.《王忠诚神经外科学》9.手术适应征1.根据临床表现2.根据血肿部位10.1.根据临床表现：1)发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为Ⅱ级者2)临床状况为Ⅲ级者，或已发生颞叶钩回疝的病人，应争取超早期清除血肿。3)病情缓慢进展，或内科治疗过程中病情继续加重，应争取在脑组织未遭受不可逆的损害前清除血肿。4)年龄在65岁以下，无严重的心、肺、肝、肾功能不全。5)手术后病情

3、一度好转，待经过一段时间后症状又逐渐加重，CT扫描确定血肿复发者，应再次手术。11.2.根据血肿部位：1)壳核和皮层下出血血肿量>30ml，伴有中线移位。2)丘脑出血，血肿量在10ml以上。3)小脑出血，血肿量>10ml。4)脑干出血，血肿量>5ml,血肿接近脑干表面。5)脑室内出血，充满整个脑室系统3/4以上，形成阻塞性脑积水。12.1)病情垂危、年龄超过70岁的深昏迷病人不宜手术。2)临床状况Ⅳ级，脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，不宜手术。3)全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。4)严重高血压应

4、在基本控制血压后再进行手术。5)脑出血量小，病人情况良好，保守治疗可以治愈者。手术禁忌证13.最佳手术时间?及时解除血肿对脑组织的压迫，而且能减少血肿周围组织的水肿和坏死，使神经功能的最大限度恢复。②早期手术(即在出血1-5天手术)此时手术效果较好。因为出血１天内植物神经中枢功能紊乱，生命体征多不稳定；而出血数天后，血肿和脑水肿造成的颅内压增高逐渐明显，都不利于手术。此时，植物神经功能紊乱、脑水肿多已消退，血肿与脑组织分界清楚，手术比较容易，再出血的机会也减少。③晚期手术(即在出血1-2周后)①超早期手术(即在出血24小时内手术)14.手术入路和方法骨瓣开颅血肿清除术小骨窗开颅

5、血肿清除术立体定向引导下血肿清除或引流术锥颅引流术（碎吸术）神经内镜辅助血肿清除术15.手术术式选择：最短路径，最佳暴露。根据病情、血肿大小。根据术者经验选择熟悉的入路。（经侧裂、颞上回）根据医院硬件条件选择。个体化（视角、血肿形态）16.根据血肿的部位分述一.壳核血肿二.丘脑血肿三.脑皮质下血肿四.小脑内血肿五.脑干血肿六.脑室内血肿17.一．壳核血肿(基底节外侧型血肿)18.屏状核壳核尾状核头尾状核尾丘脑苍白球豆状核纹状体19.20.该区是高血压脑出血最常见的部位壳核出血多呈垂直方向发展血肿增大过程中首先累及壳核、锥体束、尾状核头所构成的三角区当此部位破坏后血肿即穿入侧脑室

6、21.壳核出血向外侧扩展者可波及外囊、屏状核和岛叶病人意识障碍较轻，可无明显偏瘫。出血向内侧扩展者可产生不同程度的偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍和向病侧的同向凝视等症状。22.23.24.开颅血肿清除术头皮切口25.【手术技巧】经外侧裂入路经颞叶入路26.27.28.又称基底节内侧型血肿二．丘脑血肿29.丘脑血肿丘脑的前部丘脑的后内侧丘脑的后外侧部分丘脑的供血来源主要是丘脑穿动脉后交通动脉→前丘脑穿动脉大脑后动脉近侧段→内侧中央支，通过后穿质供应后(丘脑穿动脉)大脑后动脉的外侧中央支(丘脑膝状体动脉)30.Kitamura(1980)根据CT表现把丘脑出血分为下列四型：丘脑型丘脑－内

7、囊型丘脑底部－中脑型脑室型血肿局限于丘脑外或内侧核群或以它们中心略扩大呈小卵圆型。血肿由丘脑向外扩大累及内囊。血肿由丘脑向内下方扩大，累及丘脑底部和中脑。血肿累及丘脑邻近结构，破入侧脑室和三脑室。31.意识障碍较轻，临床上可出现丘脑定位症状高热、昏迷、完全性偏瘫小量,局限丘脑出血丘脑内侧眼部症状:眼球垂直运动障碍，瞳孔缩小及对光反应迟钝，眼球聚合不能等丘脑外侧感觉障碍丘脑大量出血32.由于丘脑出血的外科治疗效果不佳，手术指征应从严掌握!!手术结果:33.【手术技巧】经额叶皮质经顶叶皮质进入侧