高血压脑出血外科治疗ppt课件.ppt

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1、高血压脑出血外科治疗1高血压性脑出血发病率：占在脑血管疾病中1/3死亡率：占脑血管疾病的首位2出血多发生在以下五个部位：基底节的壳核出血最多，约占55%大脑半球皮层下出血约占15%丘脑出血占10%脑干出血占10%小脑出血占10%3死亡率：血肿量在50-60ml者，死亡率为78-90%血肿量大于80ml，100%死亡伴有脑室内出血者，死亡率为45-76%4高血压性脑出血的四级分级法1981年中华医学会脑血管专题学术会议拟定Ⅰ级　神志清楚至昏睡，不完全偏瘫Ⅱ级　浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫Ⅲ级　中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大Ⅳ级　深昏

2、迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧　　　瞳孔散大，有明显的生命体征改变5高血压脑出血的治疗内科治疗外科治疗6Juvela手术和非手术的前瞻性研究仅在GCS为7-10分的病人中手术组的结果明显优于非手术组。7最佳手术时间?及时解除血肿对脑组织的压迫，而且能减少血肿周围组织的水肿和坏死，使神经功能的最大限度恢复。②早期手术(即在出血1-5天手术)此时手术效果较好。因为出血１天内植物神经中枢功能紊乱，生命体征多不稳定；而出血数天后，血肿和脑水肿造成的颅内压增高逐渐明显，都不利于手术。此时，植物神经功能紊乱、脑水肿多已消退，血肿与脑组织分界清楚，

3、手术比较容易，再出血的机会也减少。③晚期手术(即在出血1-2周后)①超早期手术(即在出血24小时内手术)8手术入路和方法因出血部位的不同，也有区别新技术碎吸技术立体定向技术内窥镜技术血肿溶解技术9适应征1.根据临床表现2.根据血肿部位101.根据临床表现：1)发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为Ⅱ级者2)临床状况为Ⅲ级者，或已发生颞叶钩回疝的病人，应争取超早期清除血肿。3)病情缓慢进展，或内科治疗过程中病情继续加重，应争取在脑组织未遭受不可逆的损害前清除血肿。4)年龄在65岁以下，无严重的心、肺、肝、肾功能不全。5)手术后病情一度好转，待经

4、过一段时间后症状又逐渐加重，CT扫描确定血肿复发者，应再次手术。112.根据血肿部位：1)壳核和皮层下出血血肿量>30ml，伴有中线移位。2)丘脑出血，血肿量在10ml以上。3)小脑出血，血肿量>10ml。4)脑干出血，血肿量>5ml,血肿接近脑干表面。5)脑室内出血，充满整个脑室系统3/4以上，形成阻塞性脑积水。12禁忌证1)病情垂危、年龄超过70岁的深昏迷病人不宜手术。2)临床状况Ⅳ级，脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，不宜手术。3)全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以及肾功能衰竭，或多脏器功能损

5、害者不宜手术。4)严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。5)脑出血量小，病人情况良好，保守治疗可以治愈者。13根据血肿的部位分述三．脑皮质下血肿一．壳核血肿四.小脑内血肿二．丘脑血肿14一．壳核血肿(基底节外侧型血肿)该区是高血压脑出血最常见的部位壳核出血多呈垂直方向发展血肿增大过程中首先累及壳核、锥体束、尾状核头所构成的三角区Mizukami称之为“脆弱三角”当此部位破坏后血肿即穿入侧脑室15壳核出血向外侧扩展者可波及外囊、屏状核和岛叶病人意识障碍较轻，可无明显偏瘫。出血向内侧扩展者可产生不同程度的偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍和向病侧的

6、同向凝视等症状。16Mizukami根据CT所见，将壳核出血分为二型：Ⅰ型为局限型：血肿累及壳核及外囊Ⅱ型为进展型：Ⅱa型为壳核锥体束型：血肿仅破坏部分椎体束Ⅱb型为锥体束脑室型：血肿大部破入脑室充填脑室或脑室系统铸型17【手术技巧】1.经颞叶入路2.经外侧裂入路18二．丘脑血肿(基底节内侧型血肿)丘脑的前部丘脑的后内侧丘脑的后外侧部分丘脑的供血来源主要是丘脑穿动脉后交通动脉→前丘脑穿动脉大脑后动脉近侧段→内侧中央支，通过后穿质供应后(丘脑穿动脉)大脑后动脉的外侧中央支(丘脑膝状体动脉)19Kitamura(1980)根据CT表现把丘脑

7、出血分为下列四型：丘脑型丘脑－内囊型丘脑底部－中脑型脑室型血肿局限于丘脑外或内侧核群或以它们中心略扩大呈小卵圆型。血肿由丘脑向外扩大累及内囊。血肿由丘脑向内下方扩大，累及丘脑底部和中脑。血肿累及丘脑邻近结构，破入侧脑室和三脑室。20意识障碍较轻，临床上可出现丘脑定位症状高热、昏迷、完全性偏瘫小量,局限丘脑出血丘脑内侧眼部症状:眼球垂直运动障碍，瞳孔缩小及对光反应迟钝，眼球聚合不能等丘脑外侧感觉障碍丘脑大量出血21由于丘脑出血的外科治疗效果不佳，手术指征应从严掌!!手术结果:22【手术技巧】经额叶皮质经顶叶皮质进入侧脑室的入路根据血肿位于

8、丘脑的前部或后部的不同分别采用23高血压脑出血最常见的部位脑基底节区出血壳核55%丘脑10%24①外侧型内侧、外侧都有血肿Scheinker将脑基底节出血简要分为：壳核和外囊出血②内侧型丘脑、丘脑下部和内囊