高血压脑出血的外科治疗.ppt

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1、高血压脑出血的外科治疗概念:脑出血：是指脑实质内出血，约占脑卒中的10%，发病年龄多在50-60岁，原因很多，高血压病、脑动脉硬化、颅内动脉瘤破裂、脑动静脉畸形破裂是常见的发病因素。以高血压脑动脉病变所引起的出血最为常见。在这主要叙述高血压性脑出血。该病死亡率约占50%，致残率较高，还有丧失工作能力和照顾家庭能力的问题。发病后易产生急性颅内压增高症状，随时有脑疝可能。所以，一旦具备手术指征，应尽快制定手术方案，行术前准备，急症手术治疗将脑损害降低在最小范围。临床表现：全脑损害的征象：头痛、呕吐、嗜睡和昏迷等基底节出血：三偏征丘脑出血：如出血量少，局限于丘脑者，可出

2、现典型的丘脑综合征，即病灶对侧躯干及肢体深浅感觉缺失，对侧偏身疼痛桥脑出血：可出现针尖样瞳孔、四肢瘫和交叉瘫，病情重预后差，但桥脑出血量小于5mL者预后良好小脑出血：起病急、变化快，出血量大者可突然昏迷，可伴有脑干体征，预后差。出血量不大的小脑出血临床表现有眩晕、眼震和共济失调，可有或无瘫痪尾状核头部出血：常破入脑室，偏瘫不明显，易误诊为蛛网膜下腔出血脑叶出血：临床表现不典型，易误诊。脑叶出血的临床表现多无意识障碍或较轻，多无瘫痪或轻瘫，可有精神失常、失语、抽搐等表现辅助检查：CT检查能清楚显示出血部位、血肿大小、出血扩展方向及脑水肿范围，给治疗方法的选择

3、提供了重要依据。新近使用的MRI检查也能帮助脑出血在短时间内作出准确的诊断。治疗：高血压脑出血的治疗主要有内科治疗和外科手术治疗。在这我们主要叙述外科手术治疗。手术目的：清除血肿，解除脑受压，减轻脑水肿，防止颅内高压造成的继发性脑损害。手术时机：1、超早期手术：发病6—7小时内手术；2、早期手术：发病1—3天内手术；3、延期手术：发病3天后手术。手术适应症：1、临床病情为III-IV级，已经出现昏迷，伴有或不伴有一侧瞳孔散大、光反应消失等小脑幕切迹疝的表现，如无手术禁忌应争取时间尽快手术。2、保守治疗无效，临床病情I-II级，颅内压持续升高，病情继续加重者。3、幕上血肿量

4、大于30ml，幕下血肿量大于10ml，无手术禁忌者。4、CT扫描中线结构移位1cm以上，无手术禁忌者。、5、血肿破入脑室者，应行侧脑室穿刺引流术。6、脑干出血多采取内科保守治疗，如有脑室积血者可行侧脑室穿刺引流术。7、后病情一度好转，治疗后症状逐渐加重者，复查CT确定有再出血血肿形成者，应再次手术。禁忌症：1、临床病情为V级，表现为深昏迷，双侧瞳孔散大，光反应消失，去脑强直及病理性呼吸者。2、发病后病情进展迅猛，短时间内即陷入昏迷,呼吸、循环障碍者，不考虑手术。3、龄患者术后并发症影响手术疗效，年龄在70岁以上的深昏迷患者一般不宜手术。4、术前合并凝血功能障碍者。5、合并

5、严重心、肺疾患以及显著肝、肾功能不全者。手术方式：最常用的手术方式多采用开颅血肿清除术和颅骨钻孔颅内血肿引流术。开颅血肿清除分为骨瓣开颅和骨窗开颅两种术式。骨瓣开颅的优点是脑组织水肿重需要去骨瓣减压时，骨窗大，减压充分；骨窗开颅具有脑组织水肿轻不需要去骨瓣减压时不留颅骨缺损，手术简单，迅速，创伤小的优点；颅骨钻孔颅内血肿引流术优点是手术简单，迅速，创伤小(标记穿刺点时要注意避开侧裂血管区，以免加重出血)；缺点是血肿不会完全清除，血肿进一步增大，引流不通畅，脑组织水肿改善不良，不能解除脑疝，需开颅血肿清除。术后并发症的预防及处理：1、术后血肿及出血发生的原因为：术中止血不彻

6、底；术后血压过高；脑静脉血回流受阻，皮层引流静脉断裂；凝血功能异常；术中止血方法不当；头皮止血不彻底或板障渗血。预防及处理：术后对血压过高的患者应及时控制血压,但要避免降压过低造成供血不足，加重脑的损害。当血压高于180/100mmHg时即应采取降压措施，一般以维持在150~170/90~100mmHg为宜。术后严密观察病情，适当应用止血药物，行动态CT追踪检查，如有再出血，应注意生命体征变化，根据血肿大小制定相应治疗方案，血肿大于30ml，脑肿胀明显者应急症再次开颅清除血肿。2、术后脑水肿⑴、发生的原因为：术后颅内再出血；手术时间过长；术中脑组织牵拉过度；血管损伤，静脉

7、回流受阻；脑血管自动调节功能障碍；二氧化碳潴留；发热等。⑵、预防及处理：维持正常血压注意脱水剂剂量和用药间隔时间、纠正低钠血症；防治高热和亚低温治疗。3、切口及颅内感染:多发生于第3天，较少见但危害较大，重者可危及生命。预防及处理：消毒彻底，严格执行开关颅的技术操作规范，预防性应用抗生素。切口感染最有效的方法是充分引流；颅内感染发生后，应全身使用抗生素，给予腰椎穿刺置管持续脑脊液引流，应用肾上腺皮质激素及脱水治疗，合并中、重度脑积水者应考虑行脑室外引流术。4、脑脊液漏是开颅术后重要并发症。常见原因如下：切口愈合不良，硬脑膜未缝