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1、慢性肾功能衰竭(慢性肾衰)ChronicRenalFailure(CRF)同济大学附属同济医院肾内科崔春黎慢性肾功能衰竭（CRF）定义流行病学病因发病机理临床－病理表现诊断与鉴别诊断防治慢性肾功能衰竭（CRF）CRF定义：慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。慢性肾衰竭流行病学慢性肾衰竭流行病学CRF患病率1970s:300-500/106(0.3-0.5/103)1990s:美国，日本1100-1300+/106欧洲，加拿大：500-9
2、00+/106在人类死亡原因中的位置：第5－9位慢性肾衰竭的主要病因1970s:1.慢性肾小球肾炎(CGN)2.慢性间质性肾炎(CIN)3.糖尿病肾病(DN)4.高血压肾小动脉硬化(HT-RAS)5.遗传性肾疾病：PKD，Alport’Syndrome…..6.其它慢性肾衰竭的主要病因1990s（发达国家）:1.糖尿病肾病(USA:>40%)2.高血压肾损害(USA:33%)3.慢性肾炎(USA:约10%)，4.慢性间质性肾炎5.囊性肾病变(如PKD)6.其它:缺血性肾病1990s（发展中国家）
3、:1.慢性肾炎，2.糖尿病肾病或高血压肾损害3.间质性肾炎4.其它…..发病机理（Pathogenesis）一.为什么CRF时出现尿毒症症状？二.为什么CRF会进行性发展？共同参与!发病机理（Pathogenesis）为什么CRF时出现尿毒症症状？尿毒症毒素的作用（“邪气重”）某些重要物质缺乏（“正气衰”）EPO，1,25(OH)2D3等(矫枉失衡学说)营养素：蛋白，热量，矿物质等矫枉失衡学说尿毒症毒素(UremicToxins)氢(H+),磷(P)尿素:甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质,氢酸盐肌酐;
4、胍类:甲基胍、琥珀胍酸酚类；多胺,其它胺类；吲哚：羟基吲哚甲状旁腺激素（PTH)β2－MG（β2微球蛋白〕“新毒素”：糖基化终未产物(AGE)终末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy)发病机理（Pathogenesis）为什么CRF会进行性发展？血液动力学变化（肾小球高滤过）代谢变化（肾小管高代谢）尿毒症毒素(甲基胍,PTH,H+,等)细胞因子-生长因子-血管活性物质遗传因素：“肾衰基因”基因多态性（如ACE基因）其他：为什么CRF会进行性发展？肾小球高滤过学说↓↓↓系膜细胞增殖滤过膜损伤
5、微血栓形成系膜外基质增多↓肾单位破坏CRF加重肾小球硬化肾小球内高血压慢性肾衰渐进性发展的机制之一 －－“高滤过综合征”原因：高血压，DM，CRF，肥胖，高脂，老年...SNGFR升高:QA,PGC，SNGFR均升高肾小球通透性增高:蛋白尿高血压胰岛素抵抗:糖耐量,DM内皮功能紊乱:微血管病变肾小球硬化和肾功能损害:CRF进展加快肾小管高代谢学说肾小管萎缩间质纤维化肾单位进行性损坏间质单个核细胞侵润释放某些细胞因子和生长因子刺激成纤维细胞细胞外基质增多小管内液Fe++的生成氧自由基增多ATP合成
6、增加补体旁路激活(C3途经)膜攻击复合物形成(C5b-9)肾小管氧耗增加慢性肾衰高血糖，高血压总结慢性肾衰的发展是多种因素共同作用的结果！慢性肾衰病理表现肾小球硬化肾间质纤维化肾血管损伤：肾小动脉硬化肾动脉硬化肾动脉狭窄/血栓－栓塞慢性肾衰主要临床表现(I)(各种代谢紊乱)水、电解质代谢紊乱：H2O，Na:水钠过多;脱水H+,K:代酸;高钾血症,低钾血症Ca,P:高磷血症,低钙血症氮质血症(Scr,BUN)其它：脂代谢:糖代谢:维生素代谢（B6,….)微量元素代谢(Se,Zn….)慢性肾衰主要临
7、床表现(II)各系统表现可能的误诊消化系统：厌食，恶心，…….肝炎，胃癌...血液系统:贫血，出血，“再障”,“贫血待查”心血管系统：高血压，动脉硬化，心包炎“心肌病”呼吸系统:气短，“尿毒症肺”间质性肺炎神经系统：尿毒症脑病，周围神经炎癫痫，中风，骨骼系统：肾性骨病“风湿病”,关节炎内分泌系统：PTH增高，…….其它系统：免疫，生殖，皮肤，肌肉,高血压发生机制肾性骨营养不良（肾性骨病）慢性肾衰竭的主要并发症急性并发症急性左心衰竭；其它心脑血管病变高钾血症；尿毒症脑病急性感染；大出血；慢性并发症
8、肾性贫血肾性骨病，肌病周围神经炎继发性淀粉样变(2-MG升高)其它肾功能衰竭分期表现肾储备能力下降期Scr<133µmol/L患者无症状肾功能不全失代偿期（氮质血症期）Scr<445µmol/L轻度贫血、多尿和夜尿肾功能衰竭期Scr>445µmol/L贫血明显，夜尿增多及电解质失调尿毒症期Scr>800µmol/L胃肠道、心血管和中枢神经系统症状明显慢性肾衰的主要实验室检查血常规，尿常规肾功能(Scr,BUN,Ccr,GFR)电解质测定、血气分析肾小管功能(浓缩，酸化，…….)营养状况（Alb
