手术室差错事故.ppt

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1、手术室的差错事故荣昌棠城医院麻醉科---刘强2015.12.15差错事故常见原因病人差错异物遗留意外伤害术后感染病人差错接错患者和手术部位错误术中用错药、输错血与标本有关的差错手术室巡回护士接患者时未认真核对，导致接错患者，没有在手术单上注明手术部位在何侧，术前没有认真核对导致手术部位错误。巡回护士摆体位时,未能认真查对手术名称、手术部位，将左侧卧位摆成右侧卧位，错把健侧当成患侧进行手术。患者、体位错误案例案例1：脑科手术做错部位美国罗得艾兰医院一年之内3次将脑科手术的患者的手术部位弄错。最近的一次是发生在2007年11月23日。一位82岁的老妇人因颅脑出血前来手术。一位神经外科医生

2、在患者的大脑右侧开始手术，虽然本地CT扫描提示出血部位位于大脑左侧。操作者随后发现了错误，并关闭了最初的手术切入点，重新在患者头部左侧展开手术。患者术后情况良好。这件事与去年2月发生的错误类似，在那次事件中，另一名医生也是弄错了患者脑部手术的部位。去年8月份，一名86岁的老人也是在这家医院因手术部位错误导致术后3周死亡。医院罚款被15万美元且责令安装录像设备。防范措施防止接错患者和开错手术部位（1）到病室接患者时,根据手术通知单核对患者的病室、床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位及规定手术时间。（2）麻醉前与麻醉医生再次核对病人的姓名、性别、住院号、手术名称、手术部位等。对清醒病人

3、应向患者本人询问手术部位并根据病人的X光片、CT或MR片确认部位。（3）手术开始前手术医生要与器械、巡回护士再次确定病人姓名、手术部位,确认无误后方能进行手术。术中用错药、输错血用药和输血前没有进行“三查七对，导致用错药、剂量错误和输血错误。案例案例2：手术台上患者输错血43岁的梁进英来自甘肃康县，去年年底，她因宫颈癌晚期，在丈夫王映祥的陪同下，来到交大一附院，做了检查后，12月7日住院治疗。2009年12月30日下午，医院为梁进英进行了广泛子宫切除术和淋巴结清扫术，手术过程中，因失血过多，医务人员给她挂上了200cc的血浆，开始输血。当日下午1时50分，就在手术结束之际，医生突然发

4、现梁进英有血尿迹象。检查发现本来是o型血的患者，因为医护人员的疏忽，被错输入了异型ab型血200cc。事发后，医院根据流程查对系统，初步调查出事故的原因是一名护士不按流程操作造成的。直接责任人被解职，对直接责任科室手术室、血库等负责人给予行政记过处分，病人的医疗费用由医院负责。防止错用药物和输错血（1）使用任何注射药物，应先核对瓶签，并同另一人核对浓度，剂量和有效期限，核对无误后方可使用。瓶签脱落，字迹不清或有疑问者，一律不用。用过的空瓶应放在固定地点以备核对，待手术完毕方可弃去。（2）手术台上应采用不同式样的容器盛局麻药液，以免与其他药液混淆。（3）执行口头医嘱用药，要重复一遍，确

5、认无误方可执行，并做记录。（4）输血前巡回护士与麻醉医师应仔细核对患者姓名、病区、住院号、血型、RH因子、采血时间。取血人每次只能取一名患者所需的血。与标本有关的差错洗手护士工作疏忽将术中取下的标本遗失，未注明标本名称造成混乱，标本未及时送检以及未装入标本固定袋造成腐烂。防止标本错误术中取下的组织未经术者允许不得遗弃，放入病例袋中放于标本盘中，贴上病人的信息帖，写明标本的采取部位，术后手术医生填写好病理单后及时送检。差错事故常见原因病人差错异物遗留意外伤害术后感染异物遗留常见异物遗留的原因1.器械敷料清点不清2.器械准备不全3.清点制度不规范物品清点不清的因素1：人为因素：护理人员素

6、质不够强，风险意识淡薄由于护理人员责任心不强，有章不循、技术水平不够，经验不足，对手术过程中可导致手术器械.纱条等遗留体内的风险缺乏正确的认识。2：管理不到位:清点制度不完善，执行力不强，清点的方法欠规范性统一性和全面性。护理记录不规范引起错记、漏记。3：器械物品的不安全因素：器械的不完整性，打包时未检查器械物品的完整性，在术中发现器械不完整，导致清点不清并影响手术的进程。参考《中华护理学会第十六届全国手术室护理学术交流会》器械准备不全1：用物与手术所需不符,手术器械性能不佳、陈旧，钳端夹持不紧，自动撑螺丝、螺帽松动、短缺，刀、剪、针不锐，原配装纱条数目与规定数不符、带子衔接不牢固等

7、。2：器械护士传递前忽略或术中使用不慎，导致异物遗留在病人体腔内。清点制度不完善1、手术清点有误，记录不及时术前、关闭体腔前和体腔后，器械、敷料、缝针等清点不仔细、不及时。2手术野大出血急需用大量的纱布填塞止血;病人情况比较严重必须提前结束手术。纱布块或器械落入病人体腔深处被器官组织所掩蔽等,以上情况容易使器械、敷料、缝针等清点失误。3、术中临时添加物品未能及时记录在护理记录单上，手术台上掉下或混在敷料中器械纱条未能及时、妥善处理，影响了清点数目的准确性，