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时间:2020-02-26
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1、汇报病史:患者XXX,男,53岁,住院号,患者因“上腹部饱胀感半年,发现食管糜烂2周”。门诊拟“食管粘膜病变“收住。患者9年前因“声带肿瘤”行手术切除,术后行化疗及放疗治疗(具体不详)。患者自诉血糖偏高,不规律服用二甲双胍及拜糖平治疗,有脑梗3年,遗留右手活动异常,否认“肝炎、结核”,“高血压病”病史。有吸烟史,有饮酒史,均已戒,已婚,一般医保,子女孝顺,经济条件可。患者半年前无明显诱因出现进食后饱胀感明显,无恶心呕吐等不适,未引起重视,2周前来我院门诊就诊,查胃镜示食管糜烂性质待查。病理回报:(食管粘膜)粘膜慢性炎伴溃疡形成,局部鳞状上皮中度异型增生。患
2、者为进一步诊治,门诊拟“食管粘膜病变“收住。入科时患者神志清,精神可,诉有上腹部饱胀感,余无不适。T:37.2℃,P:95次/分,R:20次/分,BP:156/91mmHg,颈部可见一气管造瘘口,查体无异常。医嘱予内护Ⅱ级,少渣软食及暂予瑞巴派特片保护胃粘膜,伊托必利片促进胃肠蠕动等治疗,排除禁忌症后择期行ESD治疗。6-24患者血钾2.97mmol/L,白蛋白37.8g/L,通知医生,医嘱予Kcl30ml口服,0.9%氯化钠针(软袋) 500ml+氯化钾针 15ml(2支)st 静滴 6-25胃镜示:食管炎6-26复查血报告示:钾3.41mmol/L,医
3、嘱予加用氯化钾缓释片口服。6-28食管病变病理:“(食管粘膜)鳞状上皮重度异型增生,另见片状渗出坏死及肉芽组织增生”;6-30革兰阳性杆菌,白细胞阳性(4+)/高倍,7-1患者今诉咳嗽咳痰,咳少量浓绿痰,予吉诺通化痰,强力枇杷露、复方甘草片止咳治疗,患者血报告示:钾3.75mmol/L。7-7患者未诉咳嗽咳痰,考虑到患者食管粘膜糜烂范围较大(4*10cm),内镜下治疗手术并发症较大,已向患者家属说明可能出现的不良预后,家属仍要求内镜下治疗。7-9患者无诉明显不适,赴内镜室行食管粘膜病变ESD术,于下午3:30时,治疗过程中出现呼吸困难,急促,血氧饱和度下降
4、,出现颈部皮下气肿,双肺呼吸音低,考虑气胸可能,请胸外科急会诊行双侧胸腔闭式引流后请ICU会诊,转ICU治疗。内镜:食管粘膜病变,内镜下ESD术,双侧气胸+闭式引流术7-10患者在ICU神志逐渐转清,经颈部气管切开造瘘处吸氧5L/分下,呼吸稍促,诉呼吸困难较夜间明显减轻,心电血压监护示:HR123-145bpm,RR22-36bpm,BP131-164/85-111mmHg,SPO296-100%。T36.4-38.2℃。血糖8.9-13.7mmol/L。入科后小时入量1229ml,出量1235ml,尿量1100ml。双肺呼吸音明显偏低,颈部、双侧胸壁及背
5、部可及捻发音,右侧胸腔闭式引流管在位,通畅,引流出约50ml淡红色液,现无明显气泡溢出。左侧胸腔闭式引流在位,通畅,引流出约65ml淡血性液,现无明显气泡溢出。辅助检查:脑钠肽(NT-PROBNP)2010pg/ml,转消化科继续治疗,下午15:30患者由D06转入病房,现气管造瘘口予5L/min给氧下呼吸较促,颈部至大腿根部可触及捻发感。经造瘘口出吸出较多黄浓痰,带入胃肠减压管一根,置管深度85cm,管壁可见少量血性液,留置尿管一根,在位,尿色深黄。左右胸腔闭式引流管一根,左侧引流出约60ml血性液,右侧约20ml血性液。咳嗽时两侧水柱波动明显。患者示意
6、有胸闷,胸痛,疼痛性质不详,NRS:4分。带入芬太尼0.2mg+NS50,现予5ml/h泵入。Braden值:4+4+1+3+3+1=16分,坠床/跌倒评估值:0+0+0+0+0+1+0+0+0+0+0=1分,ADL值:5+0+0+5+10+0+5+5+0+0=30分。血报告示:C反应蛋白(快速)223.00mg/L,白细胞计数(WBC)24.1×10^9/L,白蛋白42.4g/L,医嘱予内护I级,禁食,心电血压监护,泰能针0.5q8h抗感染,沐舒坦化痰等营养支持治疗。22:00芬太尼针泵毕,遵医嘱予续接芬太尼针0.2mg+NS46ml微泵5ml/h泵入。
7、7-11患者气管造瘘口持续5L/min给氧下呼吸略促,予患者气管瘘口吸痰,可吸出较多黄浓粘痰,颈部至大腿根部可触及捻发感,胃肠减压管一根,置管深度85cm,管壁可见少量血性液,负压吸引器内无引流液,管道通畅,留置尿管一根,在位,尿色深黄。右侧胸腔闭式引流管在位,通畅,引流出约50ml淡红色液,现无明显气泡溢出。左侧胸腔闭式引流在位,通畅,引流出约65ml淡血性液,现无明显气泡溢出。咳嗽时左侧水注波动明显,右侧水柱波动不明显。翻身胸腔引流管置管处诉有牵扯痛,NRS:3分,芬太尼针泵毕,医嘱予ns46ml+芬太尼0.2mgivvp5ml/h开始。凌晨T38.5
8、医嘱予查血培养,物理降温,物理降温可下降复测38.3,晨测T38.
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