ESD术后并发气胸护理.doc

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1、汇报病史：患者XXX，男，53岁，住院号，患者因“上腹部饱胀感半年，发现食管糜烂2周”。门诊拟“食管粘膜病变“收住。患者9年前因“声带肿瘤”行手术切除，术后行化疗及放疗治疗（具体不详）。患者自诉血糖偏高，不规律服用二甲双胍及拜糖平治疗，有脑梗3年，遗留右手活动异常，否认“肝炎、结核”，“高血压病”病史。有吸烟史，有饮酒史，均已戒，已婚，一般医保，子女孝顺，经济条件可。患者半年前无明显诱因出现进食后饱胀感明显，无恶心呕吐等不适，未引起重视，2周前来我院门诊就诊，查胃镜示食管糜烂性质待查。病理回报：（食管粘膜）粘膜慢性炎伴溃疡形成，局部鳞状上皮中度异型增生。患

2、者为进一步诊治，门诊拟“食管粘膜病变“收住。入科时患者神志清，精神可，诉有上腹部饱胀感，余无不适。T：37.2℃，P：95次/分，R：20次/分，BP：156/91mmHg,颈部可见一气管造瘘口，查体无异常。医嘱予内护Ⅱ级，少渣软食及暂予瑞巴派特片保护胃粘膜，伊托必利片促进胃肠蠕动等治疗，排除禁忌症后择期行ESD治疗。6-24患者血钾2.97mmol/L，白蛋白37.8g/L，通知医生，医嘱予Kcl30ml口服，0.9%氯化钠针(软袋) 500ml+氯化钾针 15ml(2支)st 静滴 6-25胃镜示：食管炎6-26复查血报告示：钾3.41mmol/L，医

3、嘱予加用氯化钾缓释片口服。6-28食管病变病理：“（食管粘膜）鳞状上皮重度异型增生，另见片状渗出坏死及肉芽组织增生”；6-30革兰阳性杆菌，白细胞阳性（4+）/高倍，7-1患者今诉咳嗽咳痰，咳少量浓绿痰，予吉诺通化痰，强力枇杷露、复方甘草片止咳治疗，患者血报告示：钾3.75mmol/L。7-7患者未诉咳嗽咳痰，考虑到患者食管粘膜糜烂范围较大（4*10cm），内镜下治疗手术并发症较大，已向患者家属说明可能出现的不良预后，家属仍要求内镜下治疗。7-9患者无诉明显不适，赴内镜室行食管粘膜病变ESD术，于下午3:30时，治疗过程中出现呼吸困难，急促，血氧饱和度下降

4、，出现颈部皮下气肿，双肺呼吸音低，考虑气胸可能，请胸外科急会诊行双侧胸腔闭式引流后请ICU会诊，转ICU治疗。内镜：食管粘膜病变，内镜下ESD术，双侧气胸+闭式引流术7-10患者在ICU神志逐渐转清，经颈部气管切开造瘘处吸氧5L/分下，呼吸稍促，诉呼吸困难较夜间明显减轻，心电血压监护示：HR123-145bpm，RR22-36bpm，BP131-164/85-111mmHg，SPO296-100%。T36.4-38.2℃。血糖8.9-13.7mmol/L。入科后小时入量1229ml，出量1235ml，尿量1100ml。双肺呼吸音明显偏低，颈部、双侧胸壁及背

5、部可及捻发音，右侧胸腔闭式引流管在位，通畅，引流出约50ml淡红色液，现无明显气泡溢出。左侧胸腔闭式引流在位，通畅，引流出约65ml淡血性液，现无明显气泡溢出。辅助检查：脑钠肽(NT-PROBNP)2010pg/ml，转消化科继续治疗，下午15：30患者由D06转入病房，现气管造瘘口予5L/min给氧下呼吸较促，颈部至大腿根部可触及捻发感。经造瘘口出吸出较多黄浓痰，带入胃肠减压管一根，置管深度85cm，管壁可见少量血性液，留置尿管一根，在位，尿色深黄。左右胸腔闭式引流管一根，左侧引流出约60ml血性液，右侧约20ml血性液。咳嗽时两侧水柱波动明显。患者示意

6、有胸闷，胸痛，疼痛性质不详，NRS：4分。带入芬太尼0.2mg+NS50，现予5ml/h泵入。Braden值:4+4+1+3+3+1=16分，坠床/跌倒评估值:0+0+0+0+0+1+0+0+0+0+0=1分，ADL值:5+0+0+5+10+0+5+5+0+0=30分。血报告示：C反应蛋白（快速）223.00mg/L，白细胞计数(WBC)24.1×10^9/L，白蛋白42.4g/L，医嘱予内护I级，禁食，心电血压监护，泰能针0.5q8h抗感染，沐舒坦化痰等营养支持治疗。22：00芬太尼针泵毕，遵医嘱予续接芬太尼针0.2mg+NS46ml微泵5ml/h泵入。

7、7-11患者气管造瘘口持续5L/min给氧下呼吸略促，予患者气管瘘口吸痰，可吸出较多黄浓粘痰，颈部至大腿根部可触及捻发感，胃肠减压管一根，置管深度85cm，管壁可见少量血性液，负压吸引器内无引流液，管道通畅，留置尿管一根，在位，尿色深黄。右侧胸腔闭式引流管在位，通畅，引流出约50ml淡红色液，现无明显气泡溢出。左侧胸腔闭式引流在位，通畅，引流出约65ml淡血性液，现无明显气泡溢出。咳嗽时左侧水注波动明显，右侧水柱波动不明显。翻身胸腔引流管置管处诉有牵扯痛，NRS:3分，芬太尼针泵毕，医嘱予ns46ml+芬太尼0.2mgivvp5ml/h开始。凌晨T38.5

8、医嘱予查血培养，物理降温，物理降温可下降复测38.3，晨测T38.