2014-12-06关节内骨折治疗原则.ppt

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1、关节内骨折治疗原则丽水市中心医院骨科郑荣宗影响关节的骨折髋臼骨折股骨颈骨折股骨髁和髁间骨折髌骨骨折胫骨近端骨折踝关节骨折跟骨骨折跗骨关节及趾关节骨折等等肱骨头骨折肱骨大结节骨折肱骨小头骨折肱骨内外上髁骨折肱骨髁上骨折桡骨头骨折尺骨鹰嘴骨折腕部骨折指关节骨折等等关节内骨折是骨折时骨折线进入关节腔内，甚至损伤关节软骨第2/69页第3/69页关节内骨折治疗困难效果不佳一直未能解决第4/69页解剖复位，重建稳定性，同时保存血液供应，使患者及患肢早期活动。不仅考虑内固定的优劣，更把骨折的处理作为一个整体进行全面考量。概念中心在于理解关节骨折与骨干骨折具有非常不同的生物学需求。AO骨折治疗原则AO骨折治

2、疗原则骨折的解剖复位，特别是关节内骨折为满足局部生物力学需要而设计的坚强内固定无创伤外科操作技术的应用，以保护骨折端和软组织的血运邻近关节的骨折部位和肌肉早期，主动，无痛的活动，以防止骨折病的发生第6/69页Charnley:关节内骨折病人关节解剖结构完整性的重建关节活动度的恢复只有用内固定的技术才能得到第7/69页最常见的机制是间接暴力，通过关节产生一个弯曲力矩，使得关节的一个部位撞击相对应的关节面。坚强的韧带抵抗偏心负荷，将弯曲力矩转变为轴向过度的负荷而使关节发生骨折。这种损伤时典型的引起部分关节骨折的机制。第二种常见机制是直接暴力。损伤机制损伤机制间接暴力造成关节部分性骨折直接暴力造成

3、关节面撕脱，或为完全性关节骨折第9/69页间接暴力第10/69页Case1第11/69页直接暴力第12/69页Case术前X线第13/69页Case术前CT第14/69页Case术前CT第15/69页术前CTCase第16/69页Case术前CT第17/69页Case术后X线第18/69页Case术后CT第19/69页Case术后CT第20/69页劈裂骨折压缩骨折撕脱骨折骨软骨骨折骺离骨折分类第21/69页年龄小儿多以骺离骨折成人多以劈裂骨折,压缩骨折,撕脱骨折和骨软骨骨折老人多以劈裂骨折和压缩骨折第22/69页症状一般外伤--疼痛、肿胀、关节功能障碍骨折具有--骨擦音、异常活动、畸形关节血

4、肿，关节间隙明显压痛关节穿刺有大量积血，并且血中有脂肪球第23/69页诊断X线片--明确骨折线，注意到软组织的阴影CT和MRI检查--发现骨软骨骨折关节镜--明确关节内的损伤，包括关节软骨等等B超、CTA--不能忽视合并有血管神经的损伤第24/69页二维或三维CT骨折重建可以提供关节骨折块的数量、位置、是否存在压缩骨折块、干骺端骨折线的位置以及损伤的总体形态等额外信息，有利于在手术之前确定放置螺钉及内植物的位置。损伤机制--有助于确定软组织损伤程度（特别是高能量损伤）有关节骨折脱位很可能伴有血管神经损伤，一定要检查肢体的循环情况严重或粉碎性骨折伴有肢体畸形应作牵引位X线拍片一旦有关节面塌陷骨

5、折应作手术切开复位诊断第26/69页预后缺乏骨膜关节液的存在关节软骨缺乏血供受伤时容易变形，塌陷，关节面移位后不易复位骨折不易愈合创伤性关节炎难以避免术后易有疼痛和关节活动障碍第27/69页治疗方式非手术:手法复位牵引和牵引下早期功能操练石膏固定手术:X线透视下经皮撬拨复位内固定关节镜直视下各种内固定系统外固定支架第28/69页充分了解损伤机制仔细询问病史，全面的临床体检和影象学检查，为术前提供详尽的治疗计划下肢一定要注意力线，否则术后会疼痛和加速关节退变。骨折后轴线的异常排列和关节表面没有复位，改变了负荷通过关节时的传递，可以导致关节软骨应力的增加，治疗原则第29/69页成人关节面骨折的修

6、复更依赖于早期解剖复位，坚强内固定和早期功能锻炼保护和修复关节周围的软组织不能即时手术应立即作牵引或外固定支架恢复肢体的负重线，特别是下肢利用未骨折的关节面和对侧关节面作为骨折块复位的参考。治疗原则多断片骨折均可使用夹板法固定。关节骨折需要解剖复位及绝对稳定性以促进关节软骨的愈合及使早期活动成为可能，这对于最终恢复良好功能是必须的。关节面的裂隙或台阶，这种结构改变很快会影响关节的稳定性，并产生疼痛和影响关节的运动。伴随出现的炎性反应会导致关节内广泛纤维化，不恰当的制动或手术都会加重这种病理变化。由于这种原因，采取闭合复位和外固定进行关节内骨折的治疗常常会失败。治疗原则影响关节骨折的术后恢复早

7、期短暂的关节固定可促进周围软组织的修复，包括肿胀消退，血肿吸收，控制炎症和减少术后皮肤坏死的可能性软组织修复的重要性第32/69页第33/69页外伤后7-10天，内分泌反应与临床肿胀和炎症的消失是相关的。超过2-3周会使手术更加困难手术干预的时间及方式必须取决于周围软组织的损伤程度及患者的生理需求。手术的最佳时机第34/69页手术经路关节面复位植骨固定术中C臂X线机软组织重建术后康复术前计划第35/69页关节