跟骨关节内骨折的内固定治疗

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1、跟骨关节内骨折的内固定治疗张伟学　孙德隆　李宇俊　李旭辉　张树志　王鸿晨　叶　猛　于志毅[摘要]目的：探讨跟骨关节内骨折切开复位内固定治疗的临床疗效。方法：2002～2007年对跟骨关节内骨折（SandersⅡ~Ⅳ型）36例（39足），选用切开复位异形钢板内固定治疗。结果：所有手术患者在平均15.6个月随访中，骨折均愈合，平均愈合时间为11周，优良率92.3%。结论：对跟骨关节内骨折（SandersⅡ-Ⅳ型）切开复位内固定治疗是一种可取的具有良好临床疗效的治疗方法。[关键词]跟骨；骨折；内固定；异形钢板　　　　跟骨

2、骨折在临床实践中是一种较为常见的骨折，其多为关节内骨折，跟骨骨折约占全身骨折的1/50，其关节内骨折约为3/4[1]，由于治疗理念的变化，手术技术的提高及各种新型内固定物的出现，跟骨关节内骨折的手术治疗已渐成为趋势，因其可明显降低跟骨骨折给患者带来的各种功能障碍及伤后并发症，我院自2002～2007年采用切开复位内固定方法治疗跟骨骨折（SandersⅡ-Ⅳ型）36例（39足），取得了较好的临床疗效。　　1临床资料　　1.1一般资料　　本组36例共39足，男33例，女3例，双足3例，右足22例，左足17例，年龄20～

3、59岁，平均33.6岁，致伤原因高处坠落伤35例，车祸伤1例，均为闭合性损伤，伴发损伤：腰椎骨折3例，受伤至来院时间0.5h～5d，平均5.6h，所有患者术前均行双侧跟骨侧、轴位X线片及跟骨水平面与冠状面CT检查，骨折按Sanders分型[2]，Ⅱ型12足，Ⅲ型15足，Ⅳ型2足，受伤至手术时间为5～14d，平均7.2d。　　1.2治疗方法　　1.2.1术前准备患者住院后，行抬高患肢，应用20%甘露醇250ml静脉滴注12h一次，待肿胀明显减轻后再行手术治疗。　　1.2.2手术方法手术在止血带下进行，单侧跟骨骨折取侧

4、卧位，双侧跟骨骨折做完一足，更换体位。手术切口采用跟骨外侧“L”形切口，内固定物均为跟骨异形钛板。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，要保护腓肠神经，皮肤与骨膜做1层玻璃，并要紧贴跟骨外侧壁骨膜下锐性分离，用3跟直径2.0mm的克氏针自皮瓣下，分别钻入腓骨尖、距骨径外侧壁及骰骨，折弯牵开皮肤，用小骨膜剥离器，撬开跟骨外侧壁骨片，显露距下关节面，将距下关节面骨折块撬起，其多不稳定，可用细克氏针做临时固定维持位置，跖屈前足，从跟骨轴位穿入一根斯氏针向后下方牵拉跟骨后侧骨折块，恢复Bohler氏角，并用双手挤压跟骨双侧，恢复其正

5、常宽度，并恢复关节面完整、平整，恢复Gissane角，用C形壁X线机透视跟骨骨折复位情况，Bohler角，Gissane角满意，关节面平整，跟骨宽度恢复正常，在外侧壁骨块平整后，放置合适的异形钛板，螺钉固定，并放置半管引流，密切缝合切口，加压包扎。　　1.2.3术后处理术后抬高患肢，常规应用抗生素5～7d，脱水药3～5d，术后24～48h后拔除引流，24h开始足趾主、被动活动，48h开始踝关节主、被动活动，2周后拆线，定期X线复查，6周后可扶拐免负重行走，10～12周X线检查骨折愈合后开始全负重行走。　　2结果　　

6、本组随访时间12～22个月（平均为15.6个月），均无切口感染，腓肠神经损伤表现2例，未处理，2例部分切口愈合不良，经换药延迟愈合，骨折均愈合，骨折愈合时间平均为11周，于10～15个月取出内固定物，按美国足踝骨科协会的足踝临床评分系统评分[3]，优21足、良15足，可2足，差1足，优良率92.3%。　　3讨论　　跟骨骨折是多为青壮年从高处坠落，跟部首先着地，因跟部受垂直暴力所致，骨折多为粉碎性，常累及跟距关节面，为关节内骨折，跟骨骨折的治疗分为两大类，一类为非手术治疗，适合于关节外骨折，无移位或微小移位（1mm）

7、的骨折，以及存在局部或全身手术禁忌证的病人。另一类为手术治疗，手术治疗目的是恢复跟骨的高度、长度和宽度，保持正常的跟距关系及跟骰关系，并要充分保证其稳定性，减少创伤性关节炎及减少跟骨变形带来的并发症，而恢复Bohle角，Gissane角，关节面平整和跟骨宽度是手术的关键。Bohle角减小或消失，将影响距下关节的对合关系，而产生局部疼痛、不稳定状，则难以取得好的临床疗效，Gissane角改变可能影响跟骨骨折预后[4]。而关节面不平整是创伤性关节炎发生的根本原因，跟骨宽度的改变是造成跟骨骨折致残的重要原因，特别是外踝下

8、膨出的骨折块，常造成腓骨肌腱的慢性肌腱炎[5]。　　跟骨骨折的手术时机，一般应在伤后7～14d累加，因跟骨骨折后肿胀严重，多有张力性水泡，而跟骨外侧缺少弹性的原理，术前常规抬高患肢，给予20%甘露醇250ml12h一次脱水消肿，待水肿消退，皮肤出现皱褶后，可考虑手术，否则会造成切口关闭困难，张力过大而导致皮肤坏死和感染。　　手术切口选用跟骨外侧“L”型切口，