护理_记录单模板.doc

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1、......常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧

2、床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。5级：正常肌力。二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部

3、放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳，表情痛苦；已给对疾病健康的指导表

4、示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。给一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗等。2、日常护理记录单：患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。每15-30分钟巡视病房，生命体征正常，嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分，给予饮食指导，避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。三、慢性支气管炎：1、入院护理记录：患者女，74岁，因“反复咳

5、嗽、咳痰10年，加重半月”，于今日来我院就诊，门诊以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差，口唇轻微发绀，专业word可编辑......阵发性咳嗽，咳少量痰为白色泡沫痰，且不易咳出，无咯血及痰中带血，伴活动过后胸闷、气短，咽痛，全身粘膜无出血点及黄染，颈静脉无怒张，桶胸。测测体温37℃、脉搏72次／分、呼吸22次／分、血压130／90mmHg，遵医嘱给止咳、祛痰、抗炎等药物应用。持续1-2L/分低流量吸氧、雾化吸入异丙托溴铵气雾剂等对症支持治疗等。给予清谈易消化饮食、用氧安全指导；介绍管床医生、责任护士、医院环境等。1、日常护理记录：患者入院第

6、三天，偶有咳嗽，憋喘较入院时减轻，口唇、指甲色泽红润，精神一般，遵医嘱用药，指导患戒烟、介绍疾病相关知识。一、阑尾炎：1、入院护理记患者男，23岁，主因“转移性右下腹痛3小时”，来我院就诊，门诊检查后以“急性阑尾炎”收入院，并定于今日16时30分在腰麻下行“阑尾切除术”。入院时观患者持续下腹疼痛，为钝痛，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐，肛门，停止排气、排便，无排尿困难，测T:38.8℃、P:101次/分、R:22次/分、BP110/75mmHg。入院后遵医嘱给术前准备，同时给管床医生、床位护士的介绍及入院宣教，于16时30分送入手术室，手术于17时30分返回病

7、房，神志清，切口敷料干燥无渗血渗液，测T:37.5℃、P86次/分、R20次/分、BP100/60mmHg给去枕平卧位、腰麻后护理，嘱其暂禁食禁饮，遵医嘱给止血、抗炎药物应用，输液顺滴无反应。（导尿管、引流管情况）2、日常护理记录患者手术第二天，神志清，精神一般，诉切口疼痛能忍，肛门已排便排气，鼓励并帮助其下床活动，告知术后早期下床活动的重要性，宣教饮食从流汁到软食到普食。二、疝气1、入院护理记录：患者男25岁，因”右侧腹股沟可还纳性包块10年余”来院就诊，门诊以“右腹股沟斜疝”收入院，并定于今日10：30在腰麻下行“右腹股沟斜疝高位结扎加修补术”。患者入

8、院时神志清，精神一般，右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的包块，表面光滑