抗菌药物的合理选用.ppt

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1、抗菌药物的合理选用四川省人民医院　何林　博士　副主任药师1.基本概念抗生素（Antibiotics）：由细菌、真菌或其他微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质。抗菌药物(Antibacterialagents)：由微生物产生或经化学合成的具有杀菌或抑菌作用的药物。抗生素后效应(Postantibioticeffect，PAE)：即血药浓度低于MIC起，至细菌开始重新生长之间的时间。指细菌与抗生素短暂接触，当药物消除后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。抗生素的分类按作用分:抗微生物----------抗菌药物抗肿瘤抗生素------如丝裂霉素、放线菌

2、素D、博莱霉素、阿霉素等抗真菌抗生素-------两性霉素B、咪康唑、酮康唑抗结核-------------卷曲霉素、利福平具有免疫抑制作用的抗生素----环孢素按结构分：β-内酰胺类----分子中含有β-内酰胺环：青霉素、头孢菌素、β-内酰胺酶抑制剂、氧头孢类、硫霉素类等大环内酯类----红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、麦迪霉素等氨基糖苷类（氨基糖甙类）-----氨基糖（或中性糖）与氨基环醇以苷键相结合：卡那霉素、阿米卡星、奈替米星、庆大霉素等四环素类-----四环素、土霉素、金霉素等磺胺类喹诺酮类硝基呋喃类按浓度与PAE的关系(几乎所有抗菌药物都有PAE现象)：A、

3、呈部分剂量依赖型：如β-内酰胺类对革兰氏阳性球菌的PAE随浓度增加而增强，5~10倍MIC时PAE达最大值，而对革兰氏阴性杆菌一般在较大浓度时可产生PAE，浓度增加与PAE增大关系不明显。B、呈完全剂量依赖型：如氨基糖苷类对大肠埃希氏菌的PAE随药物浓度增加而持续性增大。C、仅在浓度高于MIC以上时方产生PAE：如大环内酯类。2．抗菌药物应用目前存在的主要问题经验性或臆断性用药太多，投药前送相关标本做微生物学检查过少（采标本做细菌培养的不到用抗菌药的1/10）。适应证过宽或失控（如误用做退热药、病人点名要药等），且无适应证的目的不明确的所谓预防性用药要不少。药种选择

4、适当，选用广谱抗菌药物偏多而依据很不充分。据统计，仅超前使用第三代头孢菌素，全国一年就多花费7亿多元。此外，耐药率已高的抗菌药物未及时停止使用或限制使用。用药方法不当，如联合用药种类过多或不合理，更换频繁，计量偏小或偏大，疗程过长或过短等。未充分运用药代动力学与药效学知识，指导合理用药，研究个体化给药方案尚不普遍，血药浓度监测尚待推广。未重视不良反应对病人及其疾病的影响。加之销售无序，自恃“久病成良医”的随意用药，助长了抗菌药物的滥用。滥用抗菌药物的危害造成巨大资源浪费据统计，2003年，全国仅因为超前使用第三代头孢菌素而增加的医疗费用竟高达7亿多元。诱发其它疾病，

5、增加不良反应不合理使用抗菌药物可诱发肝脏、血液系统疾病，甚至会造成心、肝、肾功能衰竭或双重感染而死亡。另据国家不良反应监测统计中心统计，抗菌药物不良反应病例报告数占药物不良反应病例报告总数的近一半。加速致病菌耐药性的产生目前我国耐药菌的发展速度令人震惊：喹喏酮类抗生素进入我国20多年，病菌耐药率已达到60～70％；曾使肺炎、肺结核的死亡率降低了80％的大环内酯类抗菌药物现在对70％的肺炎球菌无效。开发一种新型抗菌药物，从实验室到进入临床使用，一般需要十年左右的时间，而一代耐药菌的产生只需要两年或更短的时间。3.抗菌药物合理应用的基本原则《抗菌药物临床应用指导原则》第

6、一部分:有无指征应用抗菌药物选用的品种及给药方案是否正确、合理关键词：有无指征应用抗菌药物：诊断（症状、体征、血、尿常规或病原检查）→细菌性感染→抗菌药物诊断→非细菌性感染（病毒性感染）→非抗菌药物选用的品种及给药方案是否正确、合理：病原菌种类药敏或耐药→药物→给药方案↑药动学选择有效药物掌握不同抗菌药物的抗菌谱，务必使所选用的抗菌谱与所感染的微生物相适应。如青霉素的抗菌谱主要包括一些球菌和某些革兰阳性杆菌，链球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素尚保持敏感，所以宜选用青霉素。链球菌感染不宜用庆大霉素，因为链球菌对氨基糖苷类抗生素通常是不敏感的，因而无效。要

7、考虑细菌对药物的耐药性。随着抗菌药物的大量使用，细菌的耐药菌株相应增多。如葡萄球菌的多数菌株对青霉素G、氨苄西林和抗假单胞菌青霉素耐药。淋球菌耐青霉素类的菌株也日益增多。一些曾经有效的药物逐渐失效或减效。所以在选择药物时必须考虑细菌耐药性的发展。要考虑药物的吸收、分布、代谢、排泄等药代动力学特性。透过血脑屏障性能好的药物，如氯霉素、磺胺、青霉素、氨苄西林等（后两者仅在脑膜受损时可透过），可用于中枢感染。而氨基糖苷类、大环内酯类等不易透过血脑屏障，则只宜用于中枢以外的感染。大环内酯类在胆汁中的浓度高于血清浓度，对胆道感染有利，但氨基糖苷类的胆汁浓度甚低，不宜选用于