住院医师病历检查评分表.pdf

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1、住院医师病历检查评分表科室住院医师得分病人姓名住院号主要诊断检查项目病历内容要求满分得分一般项目姓名、性别、年龄、职业、婚姻1主诉简明、扼要、完整2起病时间、诱因、症状、发病的过程及规律、治疗经过及效果、具现病史8有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况既往疾病和手术史、月经史、婚育避孕史、个人史、家族史等（大既往史等2住院病历应有系统回顾）病历各大系统无遗漏、阳性体征准确；或住体格检查有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏；10院志专科检查无遗漏，描述是否全面。辅助检查有诊断意义的辅助检查2诊断主要诊断及次要诊断规范（顺序、准确）3签名字迹清楚1病例摘要简明、重点突出2病历特点简单明了

2、、重点突出、格式规范、准确3首次诊断依据各项诊断均有病史、体检、辅助检查相关证据充分10病程鉴别诊断结合病例、分析有条理，思路清晰、具有针对性10志诊疗计划具体、合理、全面8时间病危＞2次/天，病重3-4次/天，病情稳定1次/3天。3准确及时反映病情变化及诊治过程、有病情分析；辅助检查结果有记录及分析；重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分；病程内容12交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求；记录手术、术前小结、术后记录、技能操作、抢救记录及时准确；病历讨论记录详实、层次清楚、重点突出；上级医师在规定时间内完成；5查房记录内容充实、层次清楚、重点突出、准

3、确；一般情况姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院天数2入院情况简洁明了、重点突出；入院诊断合理2出院诊疗经过住院期间的病情变化、检查结果、治疗经过及效果表述清楚4记录出院情况主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整2出院诊断完整、规范2出院医嘱全面、具体有重点（药物及非药物治疗、生活指导、复诊时间）2病历规格书写规范、字迹工整、无错别字，无涂改、无摹仿他人签字4考核教师签名：日期：年月日