病历质量检查评分表2

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1、马场乡卫生院住院病历质:&检査评分表项目病历首页入院记录一般项冃主诉现病史・IJ,>，z(供号提引者加患需一既往史个人史家族史体格检查氐域JSW-辅检助査诊断&的b.程老完时名成限次程首病录ab/7c5病程记录上级医师查房记录•ElffM、丄±1弓o治「知一患醐"憲剥缺注冒給危认亦蚀燧♦•••」5-abcda.周h论项级九危沌上1对房Oa.扣b.查分常程日病记录展剥创JM帥开右处可超新旅卯,1钊砧懿2

2、菲术非拢尔扣碱斶a.手b.-12计C-1-o-E^—zJS火、升欣frl掷”用•、腑未25使素疗分a.b.1）按规定书写病程记录，入院

3、.术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。2）重要化验.特姝检查.病理检查等的结果要冇记录和分析其临床意义，冇处理措施、效果观察。病情变化.新的阳性发现须冇处理记录，缺•扣2分，可累计扣分。3）记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由.注意事项及效果。4）记素卷院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是危重.疑难患者，必要时有患方签名。5）出院前应有上级医师同意出院的病程记录。6）病理报告无记录扣1分，无或延迟报告应说明原因；有记录无分析扌U0.5分。病程记录未按时记

4、录，缺患者知情选择同意书或记录，扣10分/次。b.操作记录中内容不规范，扣1分/项（处）。C.操作后医嘱、注意爭项记录不全扣1分/处，无有关体征记录扣2分。操作后回病室应有医嘱、注意爭项、有关体征的记录知情同意乩力攵化疗、大剂量（甲泼尼龙针$500毫克/天）或疗程＞5X的激素治疗、72小时病情等知情告知书缺1次扣10分。b.知情同意书记录不规范或缺项，扣0.5分/项（处）；无患方签名的视作缺失。无患方签署时间扣1分。c.病危者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失。病重患者须有病重知情告知记录，缺5分/次。d.口动出院、选择或放弃

5、抢救措施无患方签名的各扣10分。e.非患者或法定代理人签署的各种医疗文书，缺授权委托书的，扣3分。特殊检査、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案，缺扣2分。1）非手术病人72小时内知情告知记录及时，内容符合规范。外科入院不拟手术的，须有72小时内谈话。由丁-诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情告知记录。2）知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风檢.、患者＞200元材料使用、贵重、自费药品使用等。3）入院后对诊断治疗与病情有重人变化应有相关知情告知的记录，病危者要及

6、时发病危通知，均要有患方的签名及时间。4）自动出院.选择或放弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲属签署意见并签名。5）非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定侍里生明少患者关系。手期录围术记1）手术知情同意书内容应有患者本人或由其授权的委托人签字，缺患方签名视作缺手术知情同意书，扌1410分。2）缺手术记录、必要的术屮谈话甜口10分。3）术后首次病程录未按时记录或缺-无术后谈话，扌口10分。4）手术安全核查记录、手术风险评佔若无各扣10分。5）无麻醉术前.术后访视记录、麻醉记录、手术

7、清点记录各扣10分，麻醉知情同意书无患方签名扣10分。6）手术记录中内置物无记录，产品合格证.编号标识未粘贴各扣3〜5分/项。a.缺术前小结扣2分。b.手术记录的内容缺项或不规范，扣2分/处。一助书写的无主刀1矢生签字扣2分，.一助及以下医生书写手术记录的扣5分。C・术后首次病程录缺生命体征和特別注意事项，扣2分/处。d.缺主刀医师术后48小时内查房记录或未按时查房扣2分（主刀医师是主治医师时查房记录可合并）。e・麻醉记录.手术清点记录缺项或不规范，扣2分/处。1）术前须冇主刀查房记录（急诊手术或术前准备门诊完成且山主刀接诊、入院24

8、h内手术的可不要求）；2）术屮改变预定术式，须有术屮谈话记录。3）手术安全核查记录、手术风险评估内容完整、有手术医师、麻醉医师和巡回护丄三方核对.确认并签字4）术后48小时内必须有主刀医师查房的记录（外院专家主刀可由一助代替）。会诊记录急会诊1次未按时扣10分a.会诊单不规范或缺项,扣1分/项。b.普通会诊未按时1次扣1分。C.病程记录屮未记录会诊意见执行情况，扣1分/次。病程记录屮要记录会诊意见执行情况。nVfcc、希ft输血血品用输血未按时记录，缺患者知情选择同意书，扣10分/次输血当天病程中应有记录，内容包括编血指征、號血种美及

9、暈、冇无输血皮应III院（死

10、）记录a.未按吋记录、缺记录、无执业医师签名各扣10分/次。b.死亡病例诗论记亲个规范扣1分，缺扣5分。a.出院药物医嘱不具体，扣1分，须复诊的时间不明确，扣0.5分；注意事项不全扣1分。