浙江省住院病历质量检查评分表(2010版)

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1、浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）科室：主诊医师：经治医师：病人姓名：住院号：项目分值评分要求评分说明扣分及理由病历首页2各项目填写完整、正确、规范。有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。入院记录一般项目1姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分。主诉2简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。2)部位、发生时间。（1分）原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。a．在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。b

2、．无近况描述扣0.5分。c．时间不准确扣0.5分。现病史71）发病情况。2）主要症状特点及其发展变化情况。3）伴随症状。4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。5）发病以来诊治经过及结果。6）发病以来一般情况。7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。a．发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因，扣0.5分/项。b．按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况扣，缺0.5分/项。c．记录入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，缺0.5分/项。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。d．记录发

3、病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，缺0.5分/项。e．现病史与主诉不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。既往史21）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。2）手术、外伤史，传染病史，输血史。a．重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。b．缺食物、药物过敏史，各扣2分。c．手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项各扣0.5分。个人史21）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史）。2）婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等）、月经史。a．个人史及

4、婚育史扣1分，不规范扣0.5分。b．女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史11）父母、兄弟、姐妹健康状况。2）有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。不规范各扣0.5分/项，缺家族史扣1分。体格检查51）项目填写完整、准确、规范。2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整。3）专科检查情况完整、准确、规范。a．头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处，缺项：0.5分/项（生命体征缺项1分/处）。b．体表、腹肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。c．肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。d．专科检查完

5、整、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征，1～2分/处。辅助检查1记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。未记录辅助检查与结果，0.5～1分/项。诊断21）初步诊断合理（病史中有相应的依据）、主次分明、全面。2）修正诊断、补充诊断有修正、补充者签名和时间。同时在病程录中有相应诊断依据的记录。a．初步诊断缺1项，或不准确、不规范，或排序有缺陷，扣1分/项。对诊断待查病例应列出可能性较大的诊断，无扣2分。b．修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，扣1分/项。签名完成时限1）1）入院记录应有书写者签名，执业医师审核与签名2

6、）2）入院记录在24小时内完成a．无书写者或执业医师签名的各扣10分。非执业医师医师书写的病历，以执业医师审核后签名时间为准b．不按时完成的扣10分。首次病程录41）病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。4）必须由执业医师书写与签名。a．未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。完全拷贝入院记录内容的，扣5分b

7、．单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。c．诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施，扣1分。d．非执业医师书写或未在入院后8小时内完成扣10分。e．打印病历无执业医师签名扣5分病程记录上级医师查房记录61）主诊医师（医疗组长）对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。2）主治医师首次查房于患者入院48小时内完成，记录主治医师对病史有无补充、查体有无新发现、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划；每周必须有2次以上主