2016版浙江省住院病历质量检查评分表

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1、2010版浙江省住院病历质量检查评分表项目超扣项目（36个项目）与以往不同的项目重点检查项目病历首页入院记录一般项目主诉现病史完全拷贝首次病程录内容，扣5分。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。既往史个人史女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。家族史体格检查a.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。b.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征，扣1～2分/项。辅助检查记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系

2、在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。未记录辅助检查与结果，扣0.5～1分/项。诊断a.对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。b.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，扣1分/项。签名完成时限a.无书写者或执业医师签名的各扣10分。b.不按时完成的扣10分。首次病程录a.非执业医师书写或未在入院后8小时内完成，扣10分。b.打印病历无执业医师签名扣5分。c.完全拷贝入院记录内容的，扣5分。未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。病程记录上级医师查房记录a.缺主治医师48小时内查房记录，扣5分；b.

3、上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分；c.危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，超扣10分。d.疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，超扣10分。a.对诊断不明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论，扣2分。b.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项或不规范，扣1分/项。应有的查房次数缺1次扣2分。a.上级医师查房记录未标示或未签名扣1分。b.对危重疑难及抢救病人的上级医师查房记录须注明时、分，不规范扣2分。日常病程记录a．手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。b．非执业医师书写的各项记录，无执业医生审核、签字，1处

4、扣2分，重要部分可扣5分，可累计扣分。c.缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。a.未按时记录或缺应有的查房记录，扣2分/次。b.使用、更改重要治疗药物（如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗）和诊疗措施，无记录分别扣2分。1)按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。2)重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。病情变化、新的阳性发现须有处理记录，缺一扣2分，可累计扣分。3)记录所采取的重要诊疗措施与重

5、要医嘱更改的理由、注意事项及效果。4)记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。5)出院前应有上级医师同意出院的病程记录。6)病理报告无记录扣1分，无或延迟报告应说明原因；有记录无分析扣0.5分。病程记录有创诊疗操作记录未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣10分/次。b.操作记录中内容不规范，扣1分/项（处）。c.操作后医嘱、注意事项记录不全扣1分/处，无有关体征记录扣2分。操作后回病室应有医嘱、注意事项、有关体征的记录知情同意a.放化疗、大剂量（甲泼尼龙针≥500毫克/天）或疗程>

6、5天的激素治疗、72小时病情等知情告知书缺1次扣10分。b.知情同意书记录不规范或缺项，扣0.5分/项（处）；无患方签名的视作缺失。无患方签署时间扣1分。c.病危者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失。病重患者须有病重知情告知记录，缺5分/次。d.自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。e.非患者或法定代理人签署的各种医疗文书，缺授权委托书的，扣3分。特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案，缺扣2分。1)非手术病人72小时内知情告知记录及时，内容符合规范。外科入院不拟手术的，须有72小时内谈话。由于诊断

7、未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情告知记录。2)知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险、患者>200元材料使用、贵重、自费药品使用等。3)入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记录，病危者要及时发病危通知，均要有患方的签名及时间。4)自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲属签署意见并签名。5)非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者关系。围手术期记录1)手术知情同意书

8、内容应有患者本人或由其授权的委托人签字，缺患方签名视作缺手术知情同意书，扣10分。2)缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣10分。3)术后首次病程录未按时记录或缺、无术后谈话，扣10分。4)手术安全核查记录、手术风险评估