浙江省台州医院住院病历质量检查评分表

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1、浙江省台州医院住院病历质量检查评分表（2008版）科室：主管医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分:项目标准分评分标准评分说明扣分及理由芜历首页2各项目填写完整、正确、规范有-•处不符合要求扣0.5分，药敏不填扣1分i般项目1一般项目齐全、填写正确a.姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，扣1分。b.其他项目有缺或错写扣0.5分。主诉21）主要症状或体征简明，不超过20个字。—•般不用诊断名称。病理确诊再入院除外。a.如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的扣1分。b.无近况描述扣0.5分。c.时间不准确扣0.5分。现病史121）起病时间与诱因。（1分）2）主要

2、症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。（5分）3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。（1分）4）疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分）5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）。（0.5分）6）记录与木病虽无紧密关系，但需同吋治疗的疾病。（1・5分）a.吋间不准，无诱因各扣1分。b.部位.时间.性质.程度及伴随病情不明确各扣1分。c.疾病发展情况未描述扣1・5分。d.入院前曾就诊如诊断无记录扣0.5分，治疗未具体记录扣1分。确未诊治不扣分。e.同治病应有主要病情与治疗，太简单-扣0.5〜1.0分。既往史31）既往一般健康情况、心、脑血管、肺、肾、内

3、分泌系统等重要的疾病史。（1・5分）2）手术、外伤史，重要传染病史，输血史。（1.5分）3）药物过敏史必问。a.重要脏器疾病史如不具体扣0.5〜1.0分。b.约物过敏史缺，扣2分；与首页不一致，扣1分。c.手术史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。个人史21）个人史。（1分）2）婚育史：婚姻、月经、生育史。（1分）a.个人史是有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史。b.婚育史不全扣0.5分，三项中缺一项扣0.5分。家族史11）与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。2）直系家族成员的健康、疾病及死亡情况。a.如系遗传疾病，病史询问少于三代家族成

4、员，扣0.5分。b.家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分，父母必问，如未记扣0.5分，（年久确实不明者不扣分）。体格检查91）项目填写完整，正确。（2分）2）与该病症鉴别诊断冇关的体检项目充分。（3分）3）专科检查情况全面、正确。（4分）a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统检査如缺项扣2分。b.体表、腹肿块应图示，缺扣（）.5分。C.疑为肿瘤或诊断需鉴别者应查相关区域淋巴结，缺相关区域扣1分。d.专科检查不全面酌诸扣1〜2分，应冇的鉴别诊断体征不全或未记扣1・5~3分。诊断31）有辅助检查（实验室、影像学、内镜等）结果。（1分）2）初步诊断合理、主次分明、全面。（2分）

5、3）冇医师签名并注明日期。（1分）a.辅榆包括实验室、影像学、特殊榆查，据病种不同而定。b・以症状、体征待查代替诊断，扣2分。C.非执业医师书写入院记录，无执业医师修正、签名的超扌II1（）分。病程记录首次病程录51）入院病史、体检及辅助检査归纳重点突出，逻辑性强。（1分）2）诊断依据、鉴别诊断合理。（1分）3）诊断.诊疗计划具体明确。（2分）4）首次病程录患者入院8h内完成。（1分）5）必须由执业医师书写。a.如书写内容与住院记录冇严重不一致者扌【11分。b.非执业医生书写，此项不得分，扌II5分。C.单纯外伤、骨折，有病理结杲、生理妊娠及同病1年内再次入院者，可

6、免写鉴别诊断。d.诊疗计划不全或不具体III0.5分。上级医师查房61）主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。（2分）2）主治医生首次查房于患者入院48小时内完成。（1分）3）每周必须冇一次副高以上医生（或科主任）查房。（1分）4）查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有诊治分析（尤英首次），诊断未明应冇鉴別分析.处理方案。（2分）5）疑难患者缺上级页牛杳房.科室讨论记录，超扣10分。a.对危垂疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣1分。b・上级医师查房记录未标示或未签名各扣0.5分，扌II至1.5分止。c.副高以上查房无诊治分析扣1分，不明

7、确或A简单扣0.5分。d.上级医师签字如为他人冒签，发现一处超扣5分。e.危重患者缺上级医生查房记录或请示、汇报记录，超扣10分。备注：1、木表依据卫生部、木省的规范制订。2、标准总分为100分；甲级N90分，乙级＜90・80分，丙级＜80分。3、对病历书写屮严重不符合规范处，而木检查未能涉及的，可说明理由直接扣分。适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。4、另口订病历书写规范不予承认；与木表不一，按木表耍求评。5、电子病历应符合木规范内容。6、按标准与评分说明评分。项目标准分评分标准评分说明扣分及理由日常病程记录161）病'2）上纟3）重£4）病彳到了天i