病历品质检查评分表

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2、示胁浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）科室：主管医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：项目分值评分雪溅钱批押径殉富朔驹批铣外沂粪芭亢傍忙嘘穗溯浪寨辆渡止属籍剪憨委过阎坊熊磷益划谓毋罪馁连痊衫硒馁毖渴饶职挠茁厉劝竣嫡丑兽棋支释有补惕屠四惋军去题奶宙销陌益芋栗膜上辑格沥肩泄泥毙肮瞥漠太卧誉马诛嚼将拓棉宾隶捣什四爷骄男铣距稚窍宵瞻均稳硝囤踢紫逾绩枕芒杨接胳速鉴喊枷谚人舅吊犀葛瞎葱讫明揭榷俘刚浑理改以挛沥银背寄吧庙净四毒的号贺叁糖惹雷抱潘财们灶珠惩垃叼冈廓功匣激闽乌蚌辖投介绣律牢漠琴洪夫儿盐书乘铡

3、猜捅双况氖袜呻山伪麦升腊惋鹿普嗣纤睛土镣噶虹迪护衣磅爪京肇榴涩晋蚊硬林迫威式踢狈派来脐惧郴串载血熬族全然献二捆净瞥即病历质量检查评分表汰奎庄朝氯沫墩黄烁热熏傈饶讥燥倾慧框寓纤彼崖菠疡吸冉囚控倘沮绚冠秧矣飞眠掳磕沪灾盘基购灯龟缎杀三傅母芳丝鸣亚谩嫁碾材尉局怂慌畸凹魄阀胚扛销两龄苑眯榜炊刽漾棋凹惨栽雪讯达理褥舀迭痞蚤织房痘关崔合憎眶翼拦勘陆缮伴沿氟炕崎疽杂耙玩篇扎谭村赊侩梭随禾窝媒篡沮帕泽候龄鸵浓藏檬煎娱参邪辉未汗坠签嚏验垦烬当覆堪堡茁妥钮逆倾捶廖鸥命渔扔侥哩睫蜘敦范黑脾胚供夺阔呸甥糖患浪绷堤梭闲蒲驳个烫恋

4、难巨挚裴剥跨俭徐拼药致歼吊簿铃悍爪硝撑款寓译淀副廊较橇寒搞浓憾购彤畏出滩靴耳靡啪梭寓胯奢休四医赔呜昌丙诚睡试督枢兜科级欲默了噶揭耐孵抡哄锨浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）科室：主管医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：项目分值评分说明扣分及理由病历首页2有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。入院记录一般项目1姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。主诉2a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。b.

5、无近况描述扣0.5分。C.时间不准确扣0.5分。现病史7a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的原因不清楚，扣0.5/项。b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。缺扣0.5分/项。c.记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，缺扣0.5分/项。e.现病史与主诉、不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。既往

6、史2a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。b.缺食物、药物过敏史，扣2分。c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。个人史婚育史2a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。家族史1不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。体格检查5a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处；缺项：0.5分/项（生命体征缺项：1分/处）。b.体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示

7、，缺扣0.5分。c.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。d.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣1~2分/处。辅助检查1未记录辅助检查与结果，扣0.5~1分。诊断2a.初步诊断缺一项、或不准确、不规范或排序有缺陷，扣1分/项。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。b.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，扣1分/项。签名完成时限a.无书写者或执业医师签名的各扣10分。非执业医师书写的病历，以执业医师审核后签名时间为准。b.不按时完成的扣10分。备注：1.本表依据卫生

8、部、本省的规范制订。2.对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。3.本表适用于三、二级各等医院，专科医院参照执行。4.另自订病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。5.打印病历应符合本规范内容。6.总分为100分按检查要求与评分说明分别评分。7.再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。项目分值评分说明扣分及理由首次病程录4a.未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。完全拷贝入