休克有关的病例讨论.ppt

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1、病例讨论CompanyLogo患者，女，58岁，因“腹部胀痛四小时，伴频繁呕吐”于07-2421:35入院，患者四小时前无明显诱因下出现腹部胀痛，以上腹及左侧腹部为甚，呈持续性，阵发性加重，伴频繁呕吐，无放射痛，被家人急送我院急诊就诊，病程中患者无明显肛门排气，无尿频、尿急、尿痛，无近期体重明显减轻。既往有子宫切除手术史半年，有糖尿病病史。简要病史体格检查：T36.2℃，P70次/分，R18次/分，BP118/75mmHg。神志清楚,精神稍萎，面容痛苦，平车推入病房，瞳孔直径3mm，等大等圆，对光反应存在，口唇无紫

2、绀，颈部无抵抗，呼吸不促，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音，心率70次/分，心律规则，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，上腹部及左侧腹部压痛，无明显反跳痛，未见肌卫，未及明显包块，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音约9次/分，四肢脊柱无异常，生理反射存在，病理反射未引出。CompanyLogo辅助检查：腹部CT：乙状结肠肠壁增厚、降结肠及横结肠扩张积气积便。急诊生化谷丙转氨酶20.0U/L；谷草转氨酶20.0U/L；碱性磷酸酶136.0U/L；总胆红素26.6μmol/L；总蛋白76.4g/L；白

3、蛋白44.8g/L；葡萄糖20.61mmol/L；尿素氮6.7mmol/L；肌酐52.0μmol/L；钾5.26mmol/L；钠133.1mmol/L；氯97.2mmol/L；钙2.47mmol/L病情发展患者入院后予抗感染、解痉、抑酸护胃对症治疗。次日6:00患者出现神志模糊，呼吸窘迫，皮肤湿冷，全身花斑，近6小时无尿，测血压66/41mmHg，复查肝肾功能谷丙转氨酶93.0U/L；谷草转氨酶394.0U/L；总胆红素38.9μmol/L；总蛋白52.0g/L；白蛋白28.0g/L；尿素氮7.7mmol/L；肌酐

4、143.0μmol/L；急诊血常规白细胞18.50*10^9/L；中性粒细胞%78.9%；红细胞4.03*10^12/L；血红蛋白122g/L；红细胞压积38.50%；血小板248.00*10^9/L;超敏C反应蛋白11.3mg/L;血气分析PH7.07；二氧化碳分压29.7mmHg；氧分压108.0mmHg；钾离子4.3mmol/L；钠离子138.0mmol/L；氯离子108mmol/L；葡糖糖11.0mmol/L；乳酸17.0mmol/L；细胞外剩余碱-22。讨论1.该患者初步诊断？2.需要与哪些疾病鉴别诊断？

5、鉴别要点？3.如何治疗？07-2509:10急诊CT09:23在全麻下行剖腹探查术，术中探查腹腔,肿瘤位于乙状结肠上段，大小约5×4cm，质硬，呈菜花状，侵及肠壁浆膜层，肿瘤上方结肠明显扩张，充满肠内容物，腹腔内大量炎性渗出。术毕于13:15转入ICU。CompanyLogo监护示：T36℃，HR102次/分，R28次/分，BP140/75mmHg神志昏迷，腹部敷料干燥呼吸窘迫，无尿，皮肤湿冷，全身花斑CompanyLogo诊断感染性休克肠梗阻乙状结肠肿瘤切除术加乙状结肠造瘘术后ARDS多脏器功能不全糖尿病入ICU

6、诊断CompanyLogo治疗液体复苏：晶体、胶体、血管活性药物抗感染脏器功能保护连续血液净化治疗（CRRT）维持内环境平衡：酸碱度、电解质、糖代谢呼吸支持：机械通气营养支持：肠外营养实验室检查CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo07-29神志转模糊，腹腔引流液的量约在500-900ml/d之间，乙状结肠造瘘口接造瘘袋的量约在1000ml/d左右，患者入ICU期间一直未有尿液引出(尿管通畅)，每天的滤出液在2000-3000ml左右。08-01由于费用问题，家属要

7、求自动出院。转归休克的相关知识休克的定义休克：各种致病因素引起的机体有效循环血量下降，导致组织器官灌注不足，微循环缺血缺氧，细胞代谢紊乱，从而造成多器官功能障碍的病理生理过程。休克的分类病因分类低血容量性休克感染性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克休克的分类血流动力学分类低血容量性休克(创伤、失血、烧伤、大量呕吐或腹泻等)心源性休克(急性心梗、心律失常、重症心肌炎等)分布性休克(感染性、过敏性、神经源性、内分泌疾病等)梗阻性休克(肺动脉栓塞、腔静脉梗阻、动脉夹层等)休克的监测基本监测意识状态N肢体温度(色泽)T脉

8、搏或心率P血压BP尿量U休克指数脉率/收缩压(指数为0.5多提示无休克；>1.0~1.5提示有休克；>2.0为严重休克)休克的监测血流动力学监测中心静脉压(CVP)：颈内静脉、锁骨下静脉置管肺动脉嵌顿压(PAWP):Swan-Gans肺动脉漂浮导管心排出量、心脏指数：CO、CI脉搏指示持续心输出量监测PiCCO休克的监测氧代谢监测氧输送/氧耗量、氧摄取率、氧