肺复张与PEEP.ppt

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1、PEEP与肺开放策略的应用北京安贞医院刘双肺复张使ALI/ARDS患者的不稳定的肺泡单位打开并保持开放常于早期：ALI/ARDS1st－3rd?如何打开–持续维持或周期性短时(30s--3min)提高压力理想的反应-改善氧合或呼吸动力学状态肺复张特点及影响因素对于具有高度可复张性肺的患者，要积极实施肺复张和选择高水平PEEP,对于具有低可复张性肺的患者，不宜用肺复张和高PEEP方法与主要结果N=549pts,随机分成两组•低PEEP组8.3±3.2cmH2O•高PEEP组13.2±3.5cmH2OP<0.

2、001•出院时死亡率：24.9%vs.27.5%P=0.48通气的策略结果与预后结论•ARDS患者人工通气•TV=6ml/kg•Pplat=30cmH2O•临床预后highPEEPvs.lowPEEPARDS–RecruitmentManeuvers•成功复张：PaO2增加20%以上.•手法复张后必须保持一定水平的PEEP以保证复张后的肺泡保持开放•复张后所需的PEEP水平？未复张的肺•通气压力高•高FIO2才能保证氧合•增加感染机会•降低了表面活性物质的活性未复张的肺•通气压力高•高FIO2才能保证氧

3、合•增加感染机会•降低了表面活性物质的活性相对禁忌症•肺部存在的泡性疾病•气胸/气压伤•血流动力学不稳定•局部肺部病变复张的手法1.控制性肺膨胀(SI)法2.PEEP递增法3.压力控制(PCV)法控制性肺膨胀(SI)法1.CPAP模式:PS0,PEEP30-40cmH2O,20-50s2.BIPAP:Ph/PL30-40cmH2O,20-50s3.InspHold:将吸气保持键按住，持续20-40sRM的操作•起始：30cmH2OCPAPfor30to40sec•如无反应并且患者可以耐受：提高35cmH2OC

4、PAPfor30to40sec•如无反应并且患者可以耐受：提高至40cmH2OCPAPfor30to40sec•根据顺应性的改变，注意适时调整压力•两次RM间需要15to20minutes呼吸如何实施RMSetFIO2at1.0等10分钟适当镇静可能需要多次的RMsRM过程中的监测•RM必须终止:–平均动脉压<60mmHg或下降>20mmHg–SpO2<88%–HR>130or<60/minute–新的心律失常肺复张方法•应用在早期ARDS•可能在肺外因素引起的ARDS更有效?•胸壁硬化者无效•从低压开始,逐

5、步增加•可能比俯卧位通气效果更好？结论ARDS•可复张区域可变范围极大•可复张区域取高度决于对PEEP的反应在严重ARDS患者实施肺保护策略中应用肺复张：•安全、有效•改善氧合与顺应性NEnglJMed2006;354:1775-86可能受益的患者•ARDS的早期患者（<72hrs)纤维化发生前Anesthesiology2002,96:795-802•肺外原因导致的ARDSAJRCCM1998,158:3-11.AJRCCM1999,159:872-880.•胸肺顺应性较好者受益不大的患者•通气参数：TV大

6、PEEP高IntensiveCareMed2000,26:501-507.•已采用俯卧位通气者（俯卧位通气开放压低，维持时间长）CritCareMed2003,31:411-418AJRCCM2003,167:521-527•FiO2=1.0Anesthesiology1995,82:832-842.肺开放后的PEEP选择----PaO2/FiO21.RM后PEEP:20cmH2O2.PEEP递减:2cmH2O/5min3.PEEP阈值:PaO2/FiO2<400的PEEP或PaO2/FiO2降低>5%4.P

7、EEP:PEEP阈值+2cmH2O结论•ＡＲＤＳ患者应用开放式吸痰可引起低氧血症•避免过多的吸痰•在开放式吸痰过程中，在ＰＥＥＰ的基础上应用ＲＭ有助于快速回复肺容量，并可改善氧合