分娩镇痛的进展与争鸣.pdf

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1、分娩镇痛的进展与争鸣刘志强上海市第一妇婴保健院麻醉科医院概况建于1947年，首批三级甲等专科医院，上海同济大学附属医院辖三院区，现开放床位910张，住院手术量年约21,000例卫生部重点学科产科，床位486张，2013年分娩量15,000例（2014年预计25,000例），上海市首位个人简介•刘志强，医学博士，主任医师，硕导，手术麻醉科及ICU主任•中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组组员；中国医师协会麻醉医师分会委员•上海医学会麻醉科分会委员，妇产麻醉组组长；《上海医学》等杂志编委及审稿人分娩镇痛的进展CSEA分娩镇痛PCA模式中CEI和IEB的比较瑞芬静脉分娩镇痛1CSEA分娩

2、镇痛•成功应用二十年（CollisRE，Lancet，1993）•“可行走的硬膜外镇痛”（walkingepidural）•经典的药物配伍：bupivacaine(1.5-2.5mg)+fentanyl(25ug）蛛网膜注射；0.1%bupivacaine+2ug/mLfentanyl硬膜外维持•舒芬太尼、罗哌卡因及左旋布比卡因等新型药物，选择更广与EP相比，镇痛起效快，效果更佳发生下肢软弱，麻木，活动受限等情况减少母婴结局无差异（阴存在较高的瘙痒发生，42道产、器械助产、剖vs1%.宫产、APGAR）是否改善EP延长产程的不良作用两者产程进展无差异，无论产妇是否初产及第一、二产程Effe

3、ctofcombinedspinal–epiduralanalgesiaversusepiduralanalgesiaonlaborandeliveryduration，IntJGynaecolObstet.(2011)CSEA中的瘙痒、恶心及头晕高于LEA与LEA相比,CSEA不会缩短产程，但可减少局麻药及阿片用量应用舒芬太尼及罗哌卡因•CSEA组鞘内注射舒芬太尼5μg后接PCA;维持：0.075%罗哌卡因与0.5μg/mL的舒芬太尼混合液椎管内不同诱导方式下舒芬太尼复合罗哌卡因用于分娩镇痛的临床观察，上海交通大学学报(医学版)，2012年•舒芬太尼-罗哌卡因用于CSEA和EA均能提供满

4、意且安全的分娩镇痛•CSEA起效快、药物用量少和产妇满意度高，突出的不良反应为瘙痒CSEA中FHR下降CSEAisassociatedwithasignificantlygreaterincidenceofFHRabnormalitiesrelatedtouterinehypertonuscomparedwithepiduralanalgesia.•Elevationofuterinebasaltoneandfetalheartrateabnormalitiesafterlaboranalgesia:arandomizedcontrolledtrial,ObstetGynecol.2009

5、•Logistic回归分析示麻醉类型CSEAVSEA是子宫高张力的独立预测因素(OR3.526).；子宫高张力是FHR异常的独立预测因素(OR18.624).•Thefasterthepainreliefafteranalgesia,thehighertheprobabilityofuterinehypertonusandFHRchanges.•即使有10-20%产妇发生胎心变缓，新生儿不良结局并未报道•子宫过度收缩在CSEA较EP更常见，可能是由于镇痛起效快而使血浆中的肾上腺素迅速下降（减少了β-受体激动剂抑制宫缩的作用）有关Fetalheartratechangesafterintra

6、thecalsufentanilorepiduralbupivacaineforlaboranalgesia:incidenceandclinicalsignificance.AnesthAnalg1996;83:742-6.Elevationofuterinebasaltoneandfetalheartrateabnormalitiesafterlaboranalgesia:arandomizedcontrolledtrial.ObstetGynecol.2009;113:41-7.处理•吸氧，改变体位，扩容？•静脉注射250ug特布他林或50-150ug硝酸甘油，或给予400ug硝酸甘

7、油舌下喷雾可使子宫舒张CSEAVSEP的Meta分析CSEA与EP应用于分娩镇痛效果类似与LEA相比，CSEA起效快，产妇发生瘙痒多母体低血压、剖宫产率、新生儿结局无差异因CSEA发生尿潴留、器械助产率稍高，应用LEA更佳两者发生神经损伤及脑膜炎均罕见Combinedspinal-epiduralversusepiduralanalgesiainlabour.CochraneDatabaseSystRev.20